أعراض التهاب الأنف التحسسي مشابهة لأعراض التهاب الأنف الڤيروسي ولكنها تستمر مدة أطول وتختلف باختلاف الفصول، وغالباً ما تترافق الأعراض الأنفية وتهيج العين وحطاطة حاكة ودماع شديد، ويسبب هذه الأعراض العديد من العوامل المحسسة أكثرها مصادفة غبار الطلع في فصل الربيع والأعشاب في الصيف وأوراق الأشجار في الخريف كما أن السوس المنزلي (العت) يسبب عادة أعراضاً مستمرة كل أيام السنة.
الفحص الفيزيائي: يبدو غشاء الأنف المخاطي شاحباً أو بلون بنفسجي بسبب توسع الأوردة على عكس الاحمرار في التهاب الأنف الڤيروسي، كما تشاهد السليلات الأنفية وهي كتل متضخمة مصفرة من المخاطية المنتبجة.
المعالجة والتدبير: تحسن علاج التهاب الأنف التحسسي كثيراً في السنتين الأخيرتين ولكن من دون التوصل بعد إلى طريقة نوعية تعتمد على كشف السبب، ورخيصة الثمن.
تعطى مضادات الاحتقان مثل Pseudoephedrine بمقدار 60-120ملغ، وقد تصل حتى 240ملغ عن طريق الفم، ومضادات الكولين مثل إيبراتروبيوم برومايد 0.3% Ipratropium Bromide (42) ميكروغرام 3 مرات يومياً عن طريق الأنف إرذاذاً حين يكون السيلان الأنفي هو العرض الرئيسي)، وإن لم تُجدِ هذه المعالجات يرذ الكرومولين داخل الأنف قبل بدء موسم التحسس مع تعديل المعالجة المناعية في بعض الأشخاص المنتخبين.
وتعد مضادات الهيستامين من مستقبلات H1 - عن طريق الفم - على رأس الأدوية المستعملة مثل سيترزين 10 Cetirizine ملغ مرة واحدة بطريق الفم، أو الفيكسوفيندين 60 Fexofenadine ملغ مرتين إرذاذاً في الأنف يومياً أو 120 ملغ مرة واحدة يومياً بطريق الفم، أو الإيباستين 10-20 Ebastine ملغ مرة واحدة يومياً عن طريق الفم، أو الميزولاتسين Misolastine 01 ملغ يومياً، وظهر حديثاً فعل اثنين من الأدوية المضادة لمستقبلات الهيستامين H1 إرذاذاً في الأنف وهما: ليفوكاباستين Levocabastine 0.2 ملغ يومياً، والأزيلاستين Azelastine 1.1 ملغ يومياً.ومن المعالجات الأساسية في تدبير التهاب الأنف التحسسي الكورتيكوستروئيد إرذاذاً داخل الأنف، ولا يظهر التحسن باستعماله إلا بعد أسبوع أو أسبوعين. وهي تساعد على تقليص حجم السليلات الأنفية، والمتوافر منها إرذاذ البيكلوميتازون(12 Beclomethasone ميكروغرام يرذ مرتين يومياً في كل أنف) والفلونيزولايد(25 Flunisolide ميكروغرام يرذ مرتين يومياً في كل أنف) والفلوتيكازون ( 25 Fluticasone ميكروغرام يرذ مرة واحدة يومياً في كل أنف).
الشكل (1) التهاب الأنف الأرجي يعطي مظهراً رمادياً في الغشاء المخاطي الأنفي ولاسيما في الحالات المزمنة الشكل (2) سلائل أنفية تسبب انسداداً شبه كامل، وخشاماً لدى هذه المريضة التي تضخم أنفها بصورة واضحة
وللإبقاء على جوٍ خالٍ من المحسسات يجب تغطية الوسادات والفرش بغطاء من اللدائن أو تغييرها بمواد تركيبية (فرش الأكريليك أو الرغوة foam) بدلاً من الصوف أو وبر الحيوانات وإزالة كل حوائج المنزل التي تجمع الأغبرة مثل السجاد والبرادي وأغطية الأسرة، كما أن منقيات الجو والمرشحات filters تساعد على إحداث جو خالٍ من المحسسات. وحين تكون الأعراض شديدة الإزعاج يجب التفتيش عن العامل المسبب وذلك بإجراء اختبارات التحسس الجلدية واختبارات RAST في المصل، كما يمكن محاولة إزالة التحسس desensitization تدريجياً في بعض الأشخاص المنتخبين.
واقترحت الدراسات الأخيرة المعالجة المناعية بإعطاء بلعات تحت اللسان أو المعالجة المناعية الموضعية في الأنف ولاسيما في التهابات الأنف التحسسية الفصلية، وقد أثبتت الدراسات أن إعطاءها عن طريق الفم أقل فعالية في التهاب الأنف التحسسي مما هي في التهاب العين أو الربو التحسسي ولكنها أفضل من طريقة إزالة التحسس بالحقن.
2- انسداد السبل التنفسية العلويةupper respiratory tract obstruction:
يبدو هذا الانسداد بشكلين حاد ومزمن:
أما الانسداد الحاد فقد يكون مهدداً للحياة ويجب أن يعالج مباشرة لمنع الاختناق، ومن أسبابه استنشاق الأجسام الأجنبية والتشنج الحنجري والوذمة الحنجرية التالية للحروق أو الوذمة التحسسية أو رض الحنجرة والبلعوم. كما قد ينجم عن العديد من الأخماج المختلفة مثل خناق لودويغ Ludwig وخراجات البلعوم وخلف البلعوم والتهاب لسان المزمار الحاد والتهاب الحنجرة التحسسي. والأجسام الأجنبية المستنشقة قد تنزل إلى مستويات مختلفة في الجهاز التنفسي، وقد تسبب الأجسام الكبيرة انسداداً مميتاً على مستوى الحنجرة. ويمكن إزالة هذا الانسداد في المريض الواعي بإجراء ضربة حادة على ظهره أو بإجراء مناورة هيمليخ Heimlich (الشكل 3). وإن أخفقت هذه الطرائق يُخزع الغشاء الحلقي الدرقي خزعاً إسعافياً باستخدام قنية الإبرة الوريدية (الشكل 4) أو سكين حادة أو قصبة قلم ناشف فارغ لفتح المسالك الهوائية. أما وصول الأجسام الأجنبية إلى المستويات السفلية من المسالك التنفسية فلا يهدد الحياة فورياً، ولكن الإخفاق في تشخيص وجود الجسم الأجنبي وعدم إزالته قد يؤدي إلى أذية الرئة أذية رضحية أو انخماص جزء من الرئة تالٍ للانسداد، ومن ثم حدوث ذات رئة فصية lobar pneumonia، ويمكن تشخيص وجود الأجسام الظليلة على الأشعة بصور الصدر الشعاعية، كما يمكن استخراج الجسم الأجنبي بالتنظير القصبي.أما الانسداد العلوي المزمن فيشاهد في سرطانات الحنجرة والبلعوم والتضيق تحت المزمار والتهاب الحنجرة الحبيبومي أو شلل الحبال الصوتية أو بعد التنبيب الرغامي.
الشكل (3) مناورة هيملخ The Heimlich manoeuvre وهي محاولة لإزالة الجسم الأجنبي المستنشق، وفيها تطبق إحدى اليدين على الشرسوف وتوضع اليد الأخرى فوقها، ومن ثم يضغط المريض فجأة بحيث تندفع قبضة اليد إلى الأعلى والخلف مسببة خروج الهواء من الرئتين بعنف. الشكل (4) خزع الغشاء الحلقي الدرقي Cricothyrotomy ويطبق بوصفه سهماً أخيراً في حال الاختناق الانسدادي حين يكون من المستحيل تنبيب الرغامى بسبب وجود الجسم الأجنبي، أو الوذمة، أو عدم توافر الأدوات. والعلامة السطحية لإدخال الإبرة هي الفراغ الواقع بين الغدة الدرقية والغضروف الحلقي. ويجب مص المحقن بعد إدخال الإبرة للتأكد من دخول الإبرة والقنية ضمن لمعة الرغامى، ومن ثم تسحب الإبرة والمحقنة، وتترك القنية في مكانها
وأهم الأعراض المميزة للانسداد: الصرير الشهيقي وانكماش بين الأضلاع والشعور برعشة شهيقية فوق الحنجرة وأزيز موضع في الرقبة أو الرغامى حين الإصغاء. ويبدي اختبار «عروة جريان الحجم» تحدد الجريان الذي يميز الانسداد، ويظهر تصوير الأنسجة الرخوة في الرقبة موضع التضيق فوق المزمار ويحدد التصوير المقطعي CT والمرنان MRI مكان التضيق، ويمكن وضع التشخيص بالتنظير الليفي المرن ولكن يجب الحرص حين إجرائه من تحريض الوذمة وتضيق السبل الهوائية الحرج.
3- متلازمة سوء وظيفة الحبال الصوتيةvocal cord dysfunction:
هي حالة تتميز بتقارب الحبال الصوتية العجائبي paradoxical الذي ينجم عنه انسداد السبل الهوائية العلوية إما بشكل حاد وإما بشكل مزمن؛ مما يؤدي إلى زلة تنفسية وأزيز وقد يتظاهر بشكل ربو ويفرق عنه بعدم التحسن بعد إعطاء الموسِّعات القصبية وبأن قياس وظائف الرئة يكون طبيعياً مباشرة بعد زوال النوبة مع سلبية اختبار التحريض، ورؤية تقارب الحبال الصوتية المباشرة في أثناء الشهيق والزفير. ويعالج بتصحيح اضطرابات الكلام speech therapy.
أ- التهاب البلعوم واللوزات:pharyngitis and tonsillitis
هو خمج شائع في الطرق التنفسية العلوية وهو في بعض الإحصائيات السبب في أكثر من 10% من زيارات عيادات الأطباء الذين يتولون العناية الأولية وفي استعمال أكثر من 50% من الصادات المستخدمة. والأطباء متفقون في طريقة تدبير هذا الخمج ولكنهم مختلفون في أهمية زرع مفرزات البلعوم في المصابين بالتهاب البلعوم بالعقديات B الحالة للدم، وفي مدة المعالجة ونوع العلاج. وقد زادت إمكانات البدء بالمعالجة الفورية بعد الدراسات الدقيقة في السنوات الأخيرة وزيادة خبرة المخابر في سرعة تحري العقديات.
تبدو الملامح السريرية التي تشير إلى وجود التهاب البلعوم بالعقديات B الحالة للدم بارتفاع الحرارة عن 38 ْ وضخامة العقد الرقبية الأمامية المؤلمة مع قلة السعال ووجود نتحة على البلعوم واللوزات وألم شديد في البلعوم وعسر بلع وحطاطات احمرارية وارتفاع الكريات البيض مع انحراف الصيغة للأيمن.
توحي الضخامة العقدية الواضحة ووجود النتحة البيضاء البنفسجية المنتشرة للبلعوم الأنفي بوجود داء كثرة وحيدات النوى الخمجي infectious mononucleosis ولاسيما في اليفعان البالغين، كما أن ضخامة الطحال مع إيجابية اختبار التراص المغاير heterophil agglutination test دليل مساعد لوضع التشخيص. ومن المعلوم أن ثلث المرضى المصابين بداء كثرة وحيدات النوى مصابون بالتهاب لوزات بالعقديات يتطلب العلاج، لكن يجب تجنب الأمبيسلين فيهم بسبب وجود الاندفاعات الحطاطية. وفي التشخيص التفريقي لالتهاب البلعوم المؤلم عدا العقديات B الحالة للدم يجب التفكير بالنايسريا السيلانية Neisseria gonorrhea والمفطورات mycoplasma والمتدثرات Chlamydia trachomatis، ويدل سيلان الأنف مع عدم وجود النتحة على الإصابة بالڤيروسات، ولكن يصعب عملياً التفريق بين خمج البلعوم بالعقديات B الحالة للدم والإنتان الڤيروسي اعتماداً على اللوحة السريرية فقط، كما أن الخمج بالوتديات الحالة للدم Corynebacterium haemolyticum يقلد التهاب البلعوم بالعقديات B الحالة للدم وهو يستجيب للمعالجة بالإريترومايسين أكثر مما يستجيب للمعالجة بالبنسلين.
ومن أجل معالجة البلعوم المؤلم يقترح بعضهم الاستناد إلى نتيجة زرع مفرزات البلعوم في كل المصابين ومعالجة من تكون نتيجة الزرع فيهم إيجابية فحسب، في حين يرى غيرهم معالجة كل المصابين. ويتعلق الأمر بكلفة كل من الطريقتين والإفراط في استعمال الصادات وطريقة متابعة المرض. ويعتمد اتخاذ القرار الفردي في تمييز الحالات على النسبة الفصلية للإصابات بالعقديات والقصة التحسسية ومدى جدوى اختبارات تحري أضداد العقديات B وتوافر المخابر الجرثومية المؤهلة. علماً أن حساسية اختبار أضداد العقديات B الحالة للدم تبلغ 80-85% ونوعيته أكثر من 90%.
المعالجة: كانت حقنة وحيدة من بنزاتين بنسلين أو بروكائين بنسلين العلاج المناسب منذ 30 عاماً وما زالت، ولكن الحقن مؤلمة والعلاج عن طريق الفم فعال أيضاً، وتقترح معظم الدراسات إعطاء بنسلين V 250 ملغ 3 مرات يومياً عن طريق الفم أو 500 ملغ مرتين يومياً مدة عشرة أيام. أو إعطاء سيفروكسيم Cefuroxime 250 ملغ مرتين يومياً 5 -10 أيام. وحين وجود تحسس للبنسلين يعطى الأريترومايسين - وهو فعال ولاسيما ضد المفطورات mycoplasma والمتدثرات Chlamydia- بديلاً مناسباً من البنسلين.
وهناك العديد من السيفالوسبورينات Cephalosporin أكثر فعالية من البنسلين للوصول إلى الشفاء الجرثومي مثل سيفبودوكسيم Cefpodoxime أو سيفروكسيم Cefuroxime ويكفي إعطاؤها مدة خمسة أيام، وكذلك تفيد المايكروليدات في المعالجة قصيرة الأمد مثل أزيترومايسين Azithromycin بمقدار 500 ملغ يومياً بجرعة وحيدة مدة 3 أيام.
وبديلاً من البنسلين والسيفالوسبورينات يمكن إعطاء Clavulanic acid المشرك مع أموكسيسلين Amoxcilin. وتمنع المعالجة الكافية بالصادات حدوث مضاعفات العقديات كالحمى القرمزية والتهاب الكبب والكلية والتهاب العضلة القلبية الروماتيزمي (الرثوي) وحدوث الخراجات الموضعية، إلا أن نحو 10% من الزروعات المتكررة بقيت العقديات موجودة فيها ولاسيما في حالات الإصابة بالعقديات A.
ويبقى علاج حالات النكس والفشل موضع جدال؛ وسبب الفشل معقد ويجب حين حدوثه إعادة إعطاء جرعة ثانية من العلاج نفسه.
ويعتمد العلاج المساعد لالتهابات البلعوم واللوزات على إعطاء المسكنات المناسبة ومضادات الالتهاب كالأسبرين والأسيتامينوفين Acetaminophen (السيتامول)، كما ينصح بعض المرضى بإجراء غرغرة بالماء والملح وأخذ أقراص المص lozenges مثل البنزوكائين benzocaine التي تساعد على إراحة المريض من الأعراض إضافة إلى التغذية الجيدة وإماهة المريض بالسوائل.
2- التهاب الحنجرة l aryngitis التهاب الحنجرة هو أهم أسباب بحة الصوت أو الضباح hoarseness التي قد تستمر إلى أكثر من أسبوع ويظهر مع الأعراض الأخرى بعد انتهاء أخماج السبل التنفسية العلوية، وينصح المريض بتجنب استعمال الصوت (كالصراخ والغناء) لمنع تشكل عقيدات الحبل الصوتي.
ومع أن التهاب الحنجرة من طبيعة خمجية بالڤيروسات إلا أنه كثيراً ما تعزل فيه الموركسيلا النزلية Moraxella catarrhalis والمستدمية النزلية Hemophilus influenzae من البلعوم الأنفي. ويعطى عادة الأريترومايسين erythromycin الذي يخفف من شدة بحة الصوت والسعال. إن عسر التصويت dysphonia والضباح hoarseness والصرير stridor هي أهم الأعراض البدئية لإصابة الحنجرة. وتنجم بحة الصوت عن جريان الهواء جرياناً غير طبيعي عبر الحبال الصوتية ويكون الصوت تنفسياً breathy حين يمر الهواء بكمية كبيرة عبر الحبال الصوتية غير المتقابلة تماماً كما في شلل الحبل الصوتي الوحيد، ويصبح الصوت خشناً حين يحدث دوامة turbulence نتيجة لعدم انتظام الحبال الصوتية في التهاب الحنجرة أو حين وجود آفات كتلية.
أما الصرير فهو صوت عالي اللحن ينجم عن الآفات التي تضيق السبيل الهوائي، فإذا كانت الإصابة فوق الحبال الصوتية حدث صرير استنشاقي بصورة رئيسية، أما إذا كانت الإصابة تحت الحبال الصوتية فتؤدي إلى صرير زفيري أو صرير مشترك.
ويتطلب تقييم الصرير معرفة الظرف المسبب وفحص السبل الهوائية، وقد يتطلب أحياناً إجراء تنظير الحنجرة المرن أو تنظير الحنجرة مع الڤيديو ولاسيما إذا كان المريض مدخناً لكشف سرطان الحنجرة وسرطان الرئة (الذي يؤدي إلى شلل عصب الحنجرة الراجع)، وإن وجود العقيدات على الحبل الصوتي هي من أسباب بحة الصوت.
حس عدم الارتياح في الحنجرة throat discomfort وتنظيف الحنجرة throat cleaning والسعال المزمن والشعور بسيلان من الأنف الخلفي post nasal drip وتشنج المريء إضافة إلى العديد من حالات التهاب الحنجرة الخلفي وبعض حالات الربو.
رد مع اقتباس
