تنجم البواسير الصغيرة عن توسع الضفيرتين الباسوريتين العلوية والسفلية اللتين تقعان في الطبقة تحت المخاطية من المستقيم السفلي.
وبما أن هذه الضفيرة موجودة جزءاً من البنية الطبيعية للمستقيم؛ فإن كل إنسان معرض للإصابة بالبواسير.
تصل نسبة الإصابة بالبواسير إلى 50% من الناس في بعض المجتمعات.
وعلى الرغم من المفهوم السائد أن الإمساك هو أهم عامل خطورة يؤدي إلى البواسير؛ فإن الدراسات الحديثة تشير إلى أن الإسهال يترافق مع البواسير بنسبة أكبر من الإمساك.
لمحة تشريحية
البواسير إما أن تكون داخلية وإما خارجية، وأحياناً يصاب المريض بكلا النوعين. تنشأ البواسير الداخلية من الوسادة الباسورية العلوية فوق الخط المشطوي pectinate الذي يقع عند الوصل المخاطي - الجلدي، المستقيمي - الشرجي. تبطن البواسير الداخلية بمخاطية المستقيم.
أما البواسير الخارجية فتنشأ من الضفيرة الباسورية السفلية تحت مستوى الوصل المخاطي - الجلدي، وتبطن بالخلايا الظهارية الشائكة ما حول الشرجية. هذه الطبقة تحوي الكثير من المستقبلات الألمية مما يجعل الباسور المتخثر مؤلماً جداً.
تتواصل الضفيرتان الباسوريتان العلوية والسفلية، وهما تنزحان الدم الوريدي من الشرج وأسفل المستقيم، ويصبان في الوريد الأجوف السفلي من خلال الأوردة العانية الداخلية.
الآلية الإمراضية
تتألف البواسير من ثلاثة أجزاء: البطانة (مخاطية المستقيم أو الجلد الشرجي)، اللحمة (الأوعية الدموية والعضلات الملساء) والنسج الداعمة المثبتة (التي تربط البواسير بالمصرة الشرجية). الجدير بالذكر أن النسيج الباسوري ذو بنية انتصابية مشابهة للجسم الكهفي الموجود في القضيب.
مع تقدم العمر وبوجود العوامل المؤهبة للبواسير تتردى النسج الداعمة والمثبتة للبواسير مما يؤدي إلى انتباج البواسير وهبوطها. يدعم هذه النظرية أن نسبة حدوث البواسير تزداد عند مرضى الإمساك المزمن والإسهال والحوامل ومرضى الأورام الحوضية وكل الأمراض الأخرى التي تزيد من الضغط الوريدي الحوضي.
الفحص الشرجي المستقيمي
الفحص الشرجي هو جزء مهم من فحص الجهاز الهضمي. وعندما تكون شكوى المريض في الشرج أو المستقيم فإنه يجب القيام بالفحص باهتمام وعناية خاصة، وينصح عادة تأجيل هذا الفحص إلى آخر الفحص السريري بعد أن تكون الثقة قد بدأت تبنى بين الطبيب والمريض، لما في هذا الفحص من حرج عادة. من المفيد أن يقوم الطبيب بشرح كل خطوة يقوم بها للمريض وأن يتعامل معه بلطف شديد في أثناء المس الشرجي.
يتيح الفحص الشرجي للطبيب القدرة معرفة على الآفات الجلدية المرافقة والنواسير حول الشرج والأورام الشرجية والزَنمَات tragus الجلدية والشقوق الشرجية الخارجية والبواسير.
يمكّن المسُّ الشرجي الطبيبَ من تقدير مقوية المصرة وجس أي كتل أو سليلات، وفحص الموثة ونفي وجود سدادات برازية.
يستخدم تنظير الشرج لدراسة القناة الشرجية إذ يعد الفحص الأمثل لذلك، ولا يجرى عادة إلا عند وجود شكوى خاصة من الشرج. يفيد هذا الفحص في تقييم النواسير والشقوق الشرجية والبواسير الداخلية.
تعاريف:
- الزنمات الجلدية الخارجية هي طيات جلدية مترهلة تنشأ من الشرج.
- تصنف البواسير حسب درجة هبوطها وظهورها خارج الشرج.
الدرجة الأولى: تنسدل إلى داخل لمعة القناة الشرجية وتظهر بمنظار الشرج ولا ترى خارج الشرج.
الدرجة الثانية: تنسدل خارج الشرج عند التغوط أو الكبس، بيد أنها ترتد إلى مكانها تلقائياً.
الدرجة الثالثة: تنسدل خارج الشرج عند التغوط أو الكبس، لكن تحتاج إلى مساعدة بالإصبع لتعود إلى مكانها.
الدرجة الرابعة: لا يمكن رد البواسير إلى مكانها وتتعرض لخطورة الاختناق.
- يجب التمييز بين البواسير وبين الدوالي المستقيمية الشرجية حيث تنجم الأخيرة عن فرط ضغط وريد الباب.
1- الزنمات الجلدية الخارجية: تتشكل الزنمات الجلدية نتيجة ترهل الجلد المغطي للبواسير الخارجية بعد زوال الخثرة من داخلها، أو بعد عملية استئصال البواسير، أو من دون بواسير عند مرضى الداء المعوي الالتهابي. تستمر هذه الزنمات فترة طويلة بعد زوال البواسير.
لا تسبب هذه الزنمات أي ألم عادة، إنما تزعج المريض بسبب صعوبة التنظيف. يسهل التمييز بين الزنمات وبين الأمراض الشرجية المهمة كالسرطان والثآليل بالفحص السريري المباشر. وبصفة عامة لاتحتاج هذه الزنمات إلى أي معالجة إلا عند المرضى الذين تسبب لهم قلقاً نفسياً أو صعوبة بالغة في التنظيف إذ يمكن استئصالها جراحياً.
2- البواسير الخارجية: يسبب خثار البواسير الخارجية ألماً شديداً بسبب التمدد الذي يتعرض له الجلد المغطي لها - الغني بالنهايات العصبية الحساسة - والحدثية الالتهابية المرافقة للخثار. يحدث النزف لاحقاً عند هؤلاء المرضى وينجم عن تقرح الجلد المغطي لهذه البواسير.
يجب التمييز بين خثار الباسور الخارجي وبين البواسير الخارجية المنسدلة والمختنقة والتي عادة ما تكون أكبر ومحيطة بكل جدران الشرج.
كما يجب التمييز بينها وبين الدوالي الشرجية المستقيمية والتي من المألوف أن تحدث في سياق فرط ضغط وريد الباب.
يمكن معالجة البواسير الخارجية المتخثرة بالمغاطس الفاترة عدة مرات يومياً، واستخدام الملينات لتجنب الكبس في أثناء التغوط الذي يؤدي إلى استفحال المشكلة وزيادة الألم والخثار. يمكن كذلك استخدام المراهم الموضعية المخدرة.
الجدير بالذكر أن البواسير المتخثرة تتحسن خلال 48-72 ساعة تلقائياً - حتى من دون معالجة - في غالبية الأحيان.
إذا كان الألم شديداً أو تأخر تحسن الأعراض خلال 48 ساعة فإنه يمكن اللجوء إلى شق الباسور واستخراج الخثرة؛ الأمر الذي يؤدي إلى راحة سريعة للمريض. الجدير بالذكر أنه لا يمكن استخراج الخثرة بعد تعضيها.3- البواسير الداخلية: غالباً ما تكون البواسير الداخلية غير عرضية، بيد أنها قد تؤدي أحياناً إلى عدم ارتياح شرجي أو حكة أو سلس غائطي أو انسدال.
الشكل (1) بواسير داخلية درجة ثانية الشكل (2) بواسير داخلية درجة ثالثة الشكل (3) بواسير داخلية درجة رابعة
العرض الرئيسي الذي يشكو منه مرضى البواسير الداخلية ويأتي بهم إلى الطبيب هو النزف. وتعد البواسير الداخلية أشيع سبب للنزف الهضمي السفلي.
يصف المريض هذا النزف بأنه دم قانٍٍ يظهر على المنديل في أثناء مسح الشرج أو ينقط في المرحاض، يغلب أن يكون آخر التغوط ويكون عادة منفصلاً عن البراز. من النادر أن يكون نزف البواسير شديداً يتطلب نقل دم أو يؤدي إلى فقر دم بعوز الحديد. لا يجوز عادة اتهام البواسير بأنها سبب النزف الهضمي السفلي إلا بعد نفي الأسباب الأخرى بإجراء تنظير المستقيم والسيني أو تنظير القولون الشامل. يستثنى من ذلك المرضى اليافعون الذين يشكون من نزف متقطع نموذجي لنزف البواسير، إذ يمكن الاعتماد على القصة السريرية وحدها عند هؤلاء المرضى. كما أنه لايجوز أن يعزى وجود الدم الخفي في البراز إلى البواسير، بل يجب استكمال الاستقصاء لنفي الأسباب الأخرى.
هبوط البواسير الداخلية أو انسدالها هو العرض الثاني - من حيث الأهمية - للبواسير الداخلية. يترافق هذا الانسدال مع أعراض البواسير الأخرى مثل صعوبة التنظيف حتى اختناق البواسير.
يجب التمييز بين هبوط البواسير وبين هبوط الشرج أو السليلات المستقيمية أو حتى سرطان المستقيم، الأمر الذي يستدعي أحياناً إجراء تنظير المستقيم والسيني مع أخذ خزعات للآفات المشتبه بها.
تسبب البواسير الداخلية انزعاجاً شرجياً باختلاف درجاتها، بيد أن الدرجة الرابعة المترافقة مع اختناق الباسور هي التي تؤدي إلى ألم حقيقي، ويمكن أن تتطور إلى تنخر وموات في المكان قد يختلط بخمج مهدد للحياة إذا لم تعالج على الفور بالتدخل الجراحي.
رد مع اقتباس