هنا

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

اللمبليات (داء ـ)

ينجم داء اللمبليات lambliasis ـ الذي يدعى أيضاً داء الجيارديات giardiasis ـ عن تطفل كائن حي وحيد الخلية من شعيبة السوائط subphylum mastigophora، شاهده أول مرة أنتون فان لوفينهوك Anton Van Leeuwenhoek عام 1681عند فحصه برازه المصاب بالإسهال بمجهره البدئي، وذكر بأنها حويناتanimalcules دقيقة سريعة الحركة ذات جسم متطاول يزيد طولها قليلاً على عرضها. وبقي الكائن مجهولاً حتى عام 1859 عندما شاهده فالم ديوسن لمبل D.Lambl ـ وهو طبيب تشيكي عاش بين عامي 1824ـ 1895ـ في أثناء فحصه براز أحد المرضى. ثم شاهد كانستلر Kunstler عام 1882 كائناً من السوائط المتناظرة في أمعاء شرغوف في فرنسا مشابهاً لما شاهده لامبل فأطلق عليه اسم جياردية giardia، ثم اقترح بلانشار Blanchard عام 1888 أن يطلق على الجنس لمبلية lamblia نسبة إلى لمبل على أن يضاف اسم النوع. ثم أقر ستيل Stiles عام 1915 كلمة جياردية اسم جنس واقترح للنوع المشاهد في الإنسان كلمة لمبلية ليصبح الاسم الكامل للنوع المشاهد في البشر الجياردية اللمبلية.

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

الليشـمانية (داء ـ)

الليشمانيات Leishmanias كائنات وحيدة الخلية من شعيبة السوائطmastigophora ، أطلق روس Ross عليها هذا الاسم عام 1903 إثر مشاهدتها في العام نفسه في طحال جندي يشكو حمى دامدوم dumdum fever (كالازار kala- azar) من قبل جراح وجراثيمي bacteriologist في الجيش الإنكليزي هو وليَم بوغ ليشمان Sir William Boog Leishman (1865- 1926).
أنواع الليشمانيات
لجنس الليشمانية أنواع كثيرة جميعها مجبرة التطفل تعيش داخل خلايا الثدييات الحيوانية (القطط، الخيول، الخراف، السحالي، الحرباء، الكلاب والأقداد) والإنسان، ويمكن لذراري عديدة أن تخمج البشر، وكلها متشابهة بالشـكل مما يسبب التباساً في التحديد الدقيق لنوعها؛ لذا يتطلب تعرفها إجراء تحليل إسوي الإنظيم isoenzyme لأضداد أحادية النسيلة أو لدراسة دناهاDNA.

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

المتكيسة الرئوية الكارينية

المتكيسة الرئوية الكارينية Pneumocystis carinii حي مجهري microorganism يشاهد لدى عدد كبير من الثدييات؛ وعلى رأسها الإنسان، وفي عدد من الحيوانات كالخيل والكلاب والفئران والقطط والقردة. وهو عامل ممرض قادر على إحداث خمج رئوي يدعى ذات الرئة بالمتكيسة الرئوية الكارينية Pneumocystis carinii pneumonia وفي حال إصابتها الإنسان يدعوها بعض الباحثين ذات الرئة لجاروفيسي Pneumocystis Jaroveci.
وصفت ذات الرئة بالمتكيسة الكارينية في الثلاثينات وبداية الأربعينات من القرن الماضي في أوربا عند الأطفال سيئي التغذية وخاصة في دور الأيتام. كما وصفت جائحات من هذا الداء في الستينيات لدى الأطفال المصابين بقصور مناعي خلقي ولدى الكهول ممن أصيبوا بعوز مناعي تال للمعالجة المضادة للأورام أو عند من تلقى منهم معالجة مثبطة للمناعة في حال اغتراس الأعضاء. وفي الثمانينيات شوهدت ذات الرئة بالمتكيسة الكارينية عند رجال كانوا متمتعين بصحة جيدة مما دعا إلى التفتيش عن سبب كامن أدى إلى وجود القصور المناعي وهكذا أمكن تحديد إطار متلازمة عوز المناعة المكتسب AIDS.
التصنيف
المتكيسة الرئوية الكارينية حي مجهري حقيقي النواة eukaryotic صنف حديثاً مع الفطور على الرغم من شبهه للحيوانات الأوالي protozoa، ومرد ذلك أن الحمض النووي الريبي الريباسي ribosomic RNA لديه مشابه لما هو موجود عند الفطور كما أنه يشارك بقية الفطور في خواصها التلونية. تتضمن الخواص الشكلية للمتكيسة الرئوية الكارينية أربعة أشكال هي: الأتاريفtrophozoites والأكياس cysts وقبل الأكياس precysts والحيوانات البوغية sporozoites. يعد الشكل الكيسي الأكثر قابلية للتشخيص فهو يتلون إيجابياً بملون الغيمزا Giemsa’s stain وملون ميتينامين الفضة لغوموري Gomori’s methenamine silver، ويمكن كشفه باستعمال الأضداد وحيدة النسيلة monoclonal antibodies بطريقة المناعة الخلوية. تبدو الكيسات بالمجهر الضوئي على شكل قديح كروي أو هلال قطره 4- 8 نانومتراً.
تمتلك المتكيسة الرئوية الكارينية مستضدات سطحية مختلفة أهمها البروتين السكري السطحي الأعظمي major surface glycoprotein (MSG).
الأعراض السريرية لذات الرئة بالمتكيسة الكارينية
تبدأ الأعراض بسعال جاف يستمر عدة أسابيع مع ارتفاع في الحرارة وتعرق وصعوبة في أخذ النفس العميق، كما وصفت حالات مترافقة بنفث دموي. يبدي الفحص السريري زيادة في عدد مرات التنفس مع خفقان palpitation وزراق cyanosisوخراخر rales رئوية ناعمة مع تناقص السعة الحيوية في الرئة. تبدي الصورة الشعاعية للرئتين رشاحة filtrate منتشرة ثنائية الجانب، وقد تبدي ظلالاً عقيدية متعددة.
لا يعد الخمج بالمتكيسة الكارينية وقفاً على الرئتين، وإنما قد ينتشر بالطريق اللمفاوية أو الدموية وأن يتعمم إلى الأعضاء الأخرى على شكل إصابات حشوية في الدرق والكليتين ونقي العظم والعقد اللمفاوية والطحال.
طرق التشخيص
يعدّ فحص الغسالة القصبية السنخية ومحصول السعال المحدث من أكثر الطرائق شيوعاً من أجل التشخيص، وكذلك فإن خزعة الرئة المفتوحة تسمح بإجراء التشخيص الدقيق. إن أفضل الملونات الخاصة المستعملة للكشف عن العامل الممرض هو ميتينامين الفضة لغوموري. وتسمح هذه الطريقة بالتشخيص في عشرين دقيقة، كما يمكن اللجوء في بعض الحالات إلى التفاعل التسلسلي للبوليمراز polymerase chain reaction (PCR) والمناعيات الخلوية والنسيجية من أجل التشخيص.
تبدو التبدلات المجهرية في الحالات النموذجية لذات الرئة بالمتكيسة الكارينية على شكل نتحة (سائل) داخل الأسناخ الرئوية رغوية المظهر لها منظر عش النحل مترافقة بارتشاح التهابي بلازمي لمفاوي. يبدو العامل الممرض المتكيس بملون غوموري على شكل عضوية دقيقة كروية قطرها 5 نانومتراً تحتوي على «جسيمات داخل هيولية» وحيدة أو مزدوجة تقيس نحو 2 نانومتر.
المعالجة
إن الخط الأول في معالجة ذات الرئة بالمتكيسة الكارينية هو كو- تريموكسازول Co-trimoxazole بمقدار أعظمي يومياً ولمدة 21 يوماً، وذلك في الحالات المترافقة بمتلازمة عوز المناعة المكتسب (الإيدز)، أما في الحالات غير المترافقة به؛ فتكون المعالجة لمدة 14-17 يوماً.
تعد اضطرابات وظائف الكبد والاندفاعات الجلدية والحرارة من أكثر التأثيرات الجانبية مشاهدة في سياق المعالجة ويمكن إضافة الستيروئيدات القشرية corticosteroids للإقلال من هذه التأثيرات ومن خطورة الإصابة بالقصور التنفسي.
وذات الرئة بالمتكيسة الرئوية الكارينية أكثر الأخماج الانتهازية إحداثاً للوفاة لدى المصابين بالإيدز أما المصابون من غير مرضى الإيدز؛ فتكون نسبة الوفاة لديهم أعلى، وتصل حتى 34- 49%.
الوقاية:
يعد المصابون بعوز المناعة المكتسب وغير المكتسب من الأشخاص ذوي الخطورة العالية للإصابة بذات الرئة بالمتكيس الكاريني. وينصح باستعمال العلاج الوقائي لديهم بالكو- تريموكسازول بجرعة يومية أو بجرعات متقطعة.
أظهرت الدراسات التجريبية الحديثة على الفئران نتائج واعدة فيما يتعلق باستحداث استجابة ضدية وقائية لهذا الخمج؛ وذلك بالاستفادة من الخواص المستضدية antigenic للبروتين السكري السطحي الموجود على سطح المتكيسة، وقد يكون هذا النجاح التجريبي مقدمة للحصول على لقاح يطبق على الإنسان.
شـريف السـالم

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

المتلازمة التنفسية الحادة الشديدة

المتلازمة التنفسية الحادة الشديدة (سارس)severe acute respiratory syndrome (SARS) مرض تنفسي فيروسي جديد مرعب ومميت، سجلت أولى حالاته في مقاطعة غوانغ دونغ في جنوبي الصين في 16 تشرين الثاني/نوڤمبر 2002، وتم تمييزه مرضاً مهدداً للحياة على المستوى العالمي في آذار/مارس 2003 بشكل متلازمة رئوية حادة معنَّدة، سجل منها أكثر من 3400 حالة مرضية منذ ذلك الحين فيما لا يقل عن 22 دولة في العالم ولاقى 165 شخصاً حتفهم، كان معظمهم من الصين وهونغ كونغ.
العامل المسبب
نُشرت عدة أبحاث في نيسان/إبريل 2003 تشير إلى أن فيروساً جديداً من الفيروسات التاجية coronavirus هو العامل المسبب لهذه المتلازمة، وأظهر اختبار التفاعل التسلسلي للبوليمراز polymerase chain reaction (PCR) الخاص بالفيروس الجديد دليلاً قاطعاً على وجود خمج السارس في 45 من أصل 50 من مرضى السارس، في حين لم يظهر دليل ما على ذلك في نماذج الشهود.
وقد أظهر الفحص بالمجهر الإلكتروني الملامح البنيوية المميزة للفيروسات التاجية إضافة إلى إظهار تراكيز عالية من الرناRNA الفيروسي في قشع المصابين، ثم جاء التأكيد من الباحثين في كندا عن أول نجاح في الكشف عن التسلسل الجيني (المجين) genome للفيروسات التاجية المسؤولة عن هذه المتلازمة، وللتأكد من أن الفيروس الجديد هو فعلاً المسؤول عن المرض قام علماء هولنديون بحقن القردة بالعامل الممرض فظهرت أعراض مماثلة للذين سبق أن أصيبوا بها؛ مما قدم دليلاً قوياً على أن هذا العامل الممرض هو المسبب لهذه المتلازمة.
وقد أعلنت منظمة الصحة العالمية أن هذا العامل الجديد من فئة الفيروسات التاجية ـ الذي لم يسبق أن شوهد عند البشر ـ هو العامل المسبب لمرض الـ SARS وأطلق عليه اصطلاحاً اسم: الفيروس التاجي المرافق للسارس CoV- SARS.
العدوى والانتقال
أشارت الدراسات إلى أن مرض السارس قابل للانتقال على نحو كافٍ لإحداث وباء كبير إذا لم تتم معالجته وحصره، إلا أنه يمكن السيطرة عليه في حال اتخاذ الإجراءات الصحية العامة الأساسية الجيدة.
وتتم عدوى الإنسان بتماس الحيوانات الحاملة أو المصابة أو أكل لحومها، وقد كُشفت الفيروسات التاجية في حيوان سنور الزباد pagumalarvata، ولوحظ حدوث أمراض تنفسية ومعوية وعصبية ذات فوعة شديدة إضافة إلى التهاب الكبد في هذه الحيوانات.
وقد تنتقل العدوى من شخص لآخر عن طريق الرذاذ في القطيرات التنفسية وبالأيدي الملوثة والأدوات، أما الانتقال عن طريق البراز والهواء فنادر الحدوث ولكنه ممكن وبشكل مشابه للأمراض الخمجية الأخرى، ويتعلق هذا بحجم الجرعة وعدد الجزيئات المنتقلة والمسافة التي تفصل المريض عن الآخرين. وقد تبين أن مصل هذه الحيوانات يثبط نمو فيروس السارسالمستفردة من الإنسان والعكس صحيح. وبدراسة التسلسل الجيني أو الوراثي للفيروسات المستفردة من هذه الحيوانات تبين أنها تتطابق مع فيروس السارس الذي يصيب الإنسان تمام المطابقة.
يباع سنور الزباد في الأسواق الصينية، وهي تتوالد في الغابات حيث يتم اصطيادها ونقلها إلى المزارع، ومن الممكن أنها اكتسبت هذا الفيروس من حيوانات برية أخرى لكن هذه الفرضية تحتاج إلى مزيد من البحوث. ويبقى السؤال هل هناك حملة أصحاء للفيروس؟ وإذا كان الأمر كذلك هل يطرحون الفيروسات بكميات وتراكيز كافية لإحداث الخمج؟ وهل هناك مستودعات بيئية لفيروس السارس التاجي من مواد غذائية أو مياه ولاسيما مياه المجاري؟ هذا وإن استمرار طرح المريض للفيروس عبر الجهاز التنفسي أو البراز يستدعي إبقاءه معزولاً مدة 14 يوماً على الأقل في حجز منزلي بعد خروجه من المستشفى.
الأعراض وطرق التشخيص
تظهر الأعراض في البداية شبيهة بالنزلة الوافدة (الأنفلونزا) إذ يحدث ترفع حروري يترافق أحياناً بعرواءات مع وهن عضلي وآلام جسدية معممة مع ألم في الرأس إضافة إلى التهاب بلعوم مؤلم وسعال جاف. كما تحدث زلة تنفسية وصعوبة في التنفس. وقد يعاني بعض المرضى إسهالاً بنسبة 10ـ20%، يتبع ذلك بعد 2ـ7 أيام التهاب رئوي حاد وأزمة تنفسية شديدة تتظاهر بنقص أكسجة ملحوظ يستدعي وضع المريض على جهاز التنفس الصناعي وقد يعقب ذلك الموت.
أما الموجودات المخبرية فتتضمن نقص الكريات البيض وقلة الصفيحات مع نقص شوارد الصوديوم والبوتاسيوم وارتفاع الخميرة النازعة للهدروجين اللبنيةL.D.H كما يرتفع الكرياتين.
وقد عرفت منظمة الصحة العالمية الحالات المشتبهة suspected cases بأنها حالة مرضية في شخص يعاني حمى (حرارة فوق 38 ْ) مع أعراض التهاب في المجاري التنفسية السفلية وقصة تماس مع شخص مصاب بالسارس SARS، أو سفره إلى منطقة موبوءة سجل فيها انتشار المرض، أو إقامته فيها. أما الحالات المحتملة probable cases فهي الحالات المشتبهة التي تتوافر فيها الأمور الآتية:
ـ علامات ذات رئة في صورة الصدر الشعاعية.
ـ متلازمة عسر تنفس حاد ARDS.
ـ مرض تنفسي غير مفسر أدى إلى الوفاة مع نتائج تشريح الجثة تتماشى مع إمراضية عسر تنفس حاد من دون معرفة السبب، وتستبعد الحالة إذا أمكن وضع تشخيص آخر يفسر الإصابة تفسيراً كاملاً.
هذا وقد أضافت مراكز التحكم بالأمراض الوبائية والوقاية منها معايير مخبرية لإثبات الإصابة بخمج فيروس السارسالتاجي إذا تحقق أحد الأمور الآتية:
ـ الكشف عن أضداد فيروس السارس التاجي في نماذج المصل والإفرازات الأنفية، أو الكشف عن رنا RNA الفيروس التاجي باستخدام التفاعل التسلسلي للبوليمراز الذي يتم تأكيده باختبار آخر من اختبارات PCR باستخدام نموذج ثانٍ، أو استفراد فيروس السارس التاجي.
ـ استفراد الفيروس virus isolation وذلك بنموه في الزجاج عن طريق زرع نماذج من المرضى في مزارع خلوية مناسبة (خلايا فيرو Vero cells)، وتشمل هذه النماذج الإفرازات التنفسية أو الدم أو البراز، وعندما يتم الاستفراد يجب التأكد من أنها فيروس السارس التاجي وذلك باستخدام اختبارات إضافية.
ـ إجراء اختبار المقايسة المناعية الأنزيمية (ELISA) وذلك بكشف الأضداد من نمط IgG و IgM في مصل مرضى السارس. وتكون النتائج إيجابية منذ قرابة اليوم 21 من بدء المرض.
ـ اختبار التألق المناعي (IFA): ويتطلب هذا الاختبار استخدام خلايا مخموجة بالفيروس التاجي للسارس مثبتة على شريحة مجهرية يتم فيها ارتباط أضداد المريض بالمستضد الفيروسي.
الإنذار
جاء في تقرير لمنظمة الصحة العالمية صدر عام 2004 أن مجموع الذين أصيبوا بوباء السارس نحو 8098 شخصاً في العالم وكانت نسبة الوفيات وسطياً 9.6% مع وجود اختلاف بين المناطق الجغرافية المختلفة. تتأثر معدلات الوفيات بعوامل أخرى تتعلق بالمريض مثل الاستعداد الوراثي والحالة المناعية والأمراض الموجودة سابقاً.
واعتماداً على نتائج المعالجة يمكن القول إن السارس ليس مرضاً عالي الوفيات في صغار السن. وعلى الرغم من أن نسبة كبيرة من المرضى تتطلب فترة من التهوية الآلية فمن الممكن المحافظة على نسبة وفيات منخفضة باستخدام التدابير والطرائق العلاجية الملائمة.
المعالجة
لايوجد حتى اليوم إجماع على المعايير المعتمدة للمعالجة على الرغم من التطوير المستمر على معالجة فيروسالسارس. وتتضمن المداخلات العلاجية: الصادات واسعة الطيف، والمعالجة الداعمة إضافة إلى الأدوية المضادة للفيروسات، والمعالجة المعدلة للمناعة وكذلك التهوية الآلية بنوعيها الغازية invasive وغير الغازية non-invasive حين حدوث قصور تنفسي.
تعطى الصادات منوالياً لأن الأعراض الأولى غير نوعية، والاختبارات المخبرية السريعة غير متوافرة؛ لذا يتم تطبيقالصادات على مبدأ الاحتمال empirical حسب التعليمات الخاصة بمعالجة ذات الرئة المكتسبة في المجتمع أو المستشفيات. ويمكن إيقاف هذه المعالجة حين يتم التأكد من نفي العوامل الممرضة الأخرى أو تأكيد تشخيص السارس. والصادات المفضلة هي فئة الكينولونات quinolons والماكروليدات macrolides إلا أن تأثيرها في السارس غير مؤكد. أما المعالجة المضادة للفيروسات antiviral therapy فقد وصف العديد منها تجريبياً واستمر استخدامها على الرغم من عدم توفر دليل على فعاليتها ومنها الريبافيرينribavirin ومثبطات النورامينيداز neuraminidase inhibitor ومثبطات البروتيازprotease inhibitor، وقد أظهرت النتائج الأولية أن تطبيق هذا العقار مع الريبافيرين والستيروئيدات القشرية قد ينقص معدلات الوفيات فيما إذا طبق في وقت مبكر. وقد تبين أن استخدام الانترفيرون B يتمتع بفعالية أكبر، وأنه يبشر بالأمل. كما أن استخدام الغلوبولينات المناعية البشرية human immunoglobulins يحد من ارتفاع الفوعية الفيروسية واستخدامها يوحي بوجود بعض الفوائد السريرية.
أما تطبيق المعالجة المعدلة للمناعة في مرحلة فرط المناعة فيعد جزءاً مهماً في معالجة السارس، ويتضمن الستيروئيدات القشرية corticosteroids التي تعد معالجة أساسية في السارس، إذ يؤدي استخدامها في الوقت المناسب إلى تحسن مبكر يظهر بتراجع الحمى وزوال الارتشاحات الرئوية الشعاعية وتحسن الأكسجة الدموية، ولكن اختلفت الدراسات بشأن جدواها.
التهوية الآلية
تشير الدراسات إلى أن 20ـ30% من حالات السارس استدعت دخول المرضى إلى وحدات العناية المشددة، وأن 10ـ 20% منهم احتاج إلى التنبيب والتهوية الآلية سواء منها الغازية أو غير الغازية التي يمكن أن تحسن حالتهم مع أخذ الاحتياطات اللازمة.
الوقاية
السارس شأنه شأن الأمراض الفيروسية الأخرى كالنزلة الوافدة أو الحصبة الألمانية من الأمراض القابلة للانتشار.
هذا وإن اتخاذ مجموعة من إجراءات التحكم والسيطرة على المرض قد تكون فاعلة في كبحه وتتضمن هذه الإجراءات: التقليل الفاعل من التماس والاحتكاك بين المصابين والآخرين، والحجر الصحي للأشخاص المعرضين لخطر الإصابة. والطريق الأكثر فعالية للسيطرة على الأمراض الفيروسية الجديدة كالسارس تكمن في كسر سلسلة الانتقال من الأشخاص المخموجين إلى الأشخاص الأصحاء عن طريق التماس القريب وجهاً لوجه مع القطيرات الخمجية المنتقلة بالعطاس أو السعال. ويتم كسر حلقة الانتقال باتخاذ الإجراءات الآتية:
ـ كشف الحالات بأسرع ما يمكن.
ـ ضمان العزل الفوري في أماكن مناسبة معدة خصيصاً لهذا الغرض والتحكم بالخمج تحكماً صارماً.
ـ القيام بأعمال التقصي لمعرفة الملامسين للحالة والعناية التامة بهم بإجراء فحص يومي مع حجر إرادي في المنزل.
أما استخدام اللقاحات فلا يوجد في الوقت الراهن لقاح فعال متاح، إلا أن توافُر لقاحات ضد الفيروسات التاجية الحيوانية أمر مشجع ومبشر.
هذا وقد كان لمنظمة الصحة العالمية فضل في منع تفشي وباء السارس بعد صدور الإنذار العالمي، ونصح جميع الأشخاص والمسافرين إلى المناطق الموبوءة أن يتخذوا الحذرـ عند ظهور أعراض ـ مدة عشرة أيام بعد عودتهم إلى بلادهم.
أما الإجراءات الوطنية حين حدوث إصابات فعلى الدول المصابة بوباء السارس اتخاذ الإجراءات الآتية: إيجاد مركز إدارة عمليات للطوارئ، وتخصيص مستشفى أو أكثر لاستقبال المصابين، وإقامة إجراءات حجر صحي فاعلة، والمصادقة السريعة على القوانين التشريعية المتصلة بذلك.
وللحد من تأثير المرض يجب اتباع التعليمات الآتية:
ـ ضرورة مراجعة الأشخاص الذين يعانون مرضاً خمجياً المراكز المخصصة للمعالجة من قبل السلطات والابتعاد عن الأماكن العامة.
ـ الالتزام بالحجر الصحي المنزلي وعدم مخالفته تحت طائلة الحجز الإجباري.
ـ إيجاد مكان للحجر الصحي في كل منطقة ملوثة، وإزالة أي مصدر مشتبه للخمج.
الإجراءات الوقائية
ارتداء المرضى والعاملين في مجال الرعاية الصحية كمامات منذ ظهور الأعراض وتطورها، والقيام بالتطهير اليومي في نهاية العمل مع الغسيل الجيد، وتعقيم الأسرة والطاولات والأرض والأجهزة بمحلول الهيبوكلوريت، واستعمال نظام مص المفرزات في المرضى المنببين، وغسل الأيدي واستعمال القفازات ثم إتلافها.
محمود نديم مميز

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

المجهرية (الجراحة ـ)

الجراحة المجهرية microsurgery، هي الطرق والوسائل الجراحية التي يمكن بوساطتها تطبيق التقنيات الجراحية على بنى تشريحية دقيقة لايمكن رؤيتها بوضوح بالعين المجردة، أو على آفات مرضية لا يمكن تحديد حوافها إلا باستعمال وسائل مساعدة كالمجهر الجراحي، إضافة إلى الأدوات والآلات الجراحية الخاصة التي تستعمل لهذا الهدف، والتي تسهل إنجاز العمل الجراحي عبر رؤية واضحة ومباشرة من خلال المجهر.

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

المسوخ

قديماً كانت تعد المسوخ monsters كائنات غريبة وشنيعة نجمت عن لعنة أو روح شريرة تجسّدت فيها. ولم يُظهر أي محاولة علمية لتفسير أسبابها إلا حديثاً.
نشأة علم المسوخ
يعود الفضل للعالم جوفروا سانت هيلير (إيلير) Geoffroy Saint-Hilaire ولابنه إيزيدور Isidore اللذين بدأا دراسة منهجية للمسوخ، وأسّسا هذا العلم الذي يبحث في كل التشوهات الولادية سواء منها الظاهرة أم الباطنة لما لها من آثار سيئة أو قاتلة أحياناً على الإنسان، وهو علم حديث نسبياً.
تطلق المسوخ فقط على التشوهات الجسدية البيّنة والشديدة. وهي عادة غير قابلة للحياة، أي تموت فور ولادتها أو تكون ميتة قبل الولادة بفترة ما. أما التشوهات الأقل شدةً فقد تولد حيةً، وقد تعيش أمداً إن لم يتعارض التشوه مع وظائف الحياة، مثل شفة الأرنب harelip. يحدث التشوه داخل الرحم؛ أي في أثناء تخلّق المضغة. يهدف علم المسوخ إلى دراسة طبيعة التشوه وآلية حدوثه ووقت حدوثه وأسبابه. ولكثرة أنماط التشوه فقد اقتضى ذلك تصنيفها وتبويبها وهذا ما فعله سانت هيلير.
تصنيف المسوخ
تصنف إلى فئتين رئيستين: المسوخ البسيطة أو المفردة، والمسوخ المضاعفة.

صورة تبين انعدام الدماغ

- المسوخ المفردة (البسيطة): تتمثّل بمخلوقات مفردة تحمل تشوهات ظاهرة مرئية، كبيرة كانت أم صغيرة. ففي بعضها قد ينقص طرف من الأطراف أو عضو من أعضاء الجسم، وفي بعضها الآخر قد تختلف الأعضاء في بنيتها وتركيبها عن الشخص السوي.
قد تتوضع هذه التشوهات في الرأس أو في الجذع والأطراف.
ـ في الرأس مثلاً:
ـ الجادف (ج جوادف) أو السيكلوبيا cyclopia: وهو مخلوق في وسط جبهته حفرة حجاج واحدة دون عين أو فيها عين رديمية rudimentary، وتحتها فوهة تمثّل الأنف، (وهناك وصف لمثل هذا المخلوق الخرافي في أوديسّة هوميروس). هناك درجات لهذا التشوّه كأن تكون هناك عينان ملتصقتان ومتوضعتان في أوسط الجبهة، أو أن يترافق بنقص في الفك العلوي ونقص أو انعدام في النصف الأمامي للمخ. أو أن تتقارب العينان نحو الخط المتوسط، وتتوضعان متقاربتين أو ملتصقتين مع بعضهما على الخطّ المتوسط. كذلك هناك حالات يضمر فيها الفك السفلي مما يجعل الأذنين تهبطان لمستوى هذا الفك الضامر. وهناك تشوهات أخرى، مثل شفة الأرنب harelip أو أن تترافق مع انشقاق شراع الحنك cleft palate.
ـ انعدام الدماغ anencephaly: هو تشوه تنعدم فيه قبة الجمجمة (القحف) مع انعدام نصفي الدماغ التام أو الناقص.

صورة طفل مصاب بأطراف الفقمة (الفوكوميليا)

ـ في الجذع والأطراف: مثل انفتاق الأحشاء celosomiaعندما لا يتمّ تشكل جداري الصدر والبطن، فتخرج الأحشاء خارج الجسم، وتتبارز، مثل القلب والأمعاء، وله درجات، مثل التصاق الأصابع syndactyly في أي من الأطراف، أو تعدد الأصابع، أو التصاق الطرفين السفليين symmelia مع وجود قدمين في أسفلهما أو ثلاث أقدام، أو اختفاء الأقدام، أو انعدام الأطراف مع بقاء يد أو قدم ملتصق بالجذع؛ وهو ما يدعى بأطراف الفقمة (الفوكوميليا)phocomelia وهي ضمور الجزأين الدانيين من الطرف العلوي أو السفلي أو اختفاؤهما (أي العضد والساعد أو الفخذ والساق)، أما اليد أو القدم فتلتصق مباشرة على الجذع، وهناك درجات متفاوتة من هذه التشوهات. وهناك الركبة الفحجاءgenu valgum ، والركبة الروحاء G. varum حسب ميلها نحو الخارج أو نحو الداخل بالترتيب.
- المسوخ المضاعفة: نادرة جداً، وتقدّر نسبة مشاهدتها بواحد كل 50.000 ولادة، وهي مخلوقان ملتصقان ببعضهما وناشئان من تضاعف مخلوق واحد في المراحل الأولى من تخلّقه. وله أشكال وأنواع مختلفة كأن يكون الالتصاق بالصدر أو بالبطن أو بالظهر، وقد يتضاعف جزء منهما دون كامل جسديهما، كأن يكون تضاعف في الرأس فقط ـ مع بقاء صدر وبطن واحد ـ وطرفان علويان وسفليان. وهناك مسوخ مضاعفة متوازية وهي التي تكون على شكل مخلوقين كاملين ولكن ملتصقين بالجلد أو بالعظم رأساً لرأس craniopagus أو ظهراً لظهر rachipagus أو صدراً لصدر thoracopagus أو جنباً لجنب، وهذه المسوخ قابلة للحياة وقابلة للفصل، وفي الأدب الطبي قصة المسخ المضاعف السيامي تشانغ وإنغ Chang & Eng اللذين عاشا، وتزوجا، وأنجبا اثنين وعشرين ولداً، وبقيا ملتصقين طوال حياتهما.
أسبابها
لماذا تحدث المسوخ؟ قبل البدء يتوجب التذكير أن تخلّق الجنين هو نتيجة اتحاد البيضة ovum بالنطفة spermatozoonوتكامل عدد الصبغيات chromosomes بمشاركتهما؛ ثم بالانقسام والتمايز وتشكّل الوريقات الثلاث: الأديم الظاهر ectodermوالأديم المتوسط mesoderm والأديم الباطن endoderm. وتتشكّل من هذه الوريقات الثلاث الأعضاء والنسج التي تكوّن المخلوق. إن أي اضطراب في أي من هذه الآليات الشديدة التعقيد والدقة قد يكون سبباً لحدوث التشوه أو الامساخ. ما هي إذن آليات الامّساخ teratogenesis؟. حاول علم المسخيّات teratology الإجابة بإجراء تجارب على حيوانات المخبرـ ولاسيما الطيور والبرمائيات ـ باتباع تقانات غير مباشرة أو مباشرة. في الأولى تستعمل مؤثرات فيزيائية أو كيمياوية للتأثير على المضغة في مراحلها المبكرة، مثل تغيير درجة الحرارة أو إضافة مواد كيمياوية، مثل المبيدات الحشرية أو كلور الليثيوم الذي سبب تشوهات تشبه السيكلوب (الجادف)، وقد تبيّن أن أي عامل من هذه العوامل الماسخة لا ينجح في أثره الضار إلا إذا:

صورة تبين التصاق الصدر

صورة جسم واحد برأسين

- طبّق في مرحلة معينة هي مرحلة تخلّق ذلك العضو organogenesis عندما تكون الخلايا في أعلى درجات انقسامها.
- كانت شدّته أو مقداره قد تجاوز حداً معيناً.
- استمرّ وتجاوز حداً معيناً من الزمن. فعلى سبيل المثال: أدخل دواء الثاليدوميد thalidomide إلى السوق في أوربا في العام 1962، وهو دواء مضاد للقيء ومركّن، فاستعمل من قبل الحوامل مسبباً كارثة حلّت بعشرات الألوف من الأطفال بإصابتهم بالفقمة phocomelia، وذلك بولادتهم مصابين بانعدام أطرافهم الأربعة أو بقصرها، مع أن هذا التشوه كان نادراً جداً قبل ظهور هذا الدواء واستعماله، وقد بيّنت التجارب على الدجاج أن تطبيق هذه المادة عليها في فترة ما من الحمل أدّت إلى ضمور أطرافها. هذا وتختلف درجة التحسس ما بين الحيوانات تجاه مادة كيمياوية ما، لذلك تنتخب الحيوانات التي تتشابه في درجة تحسسها مع الإنسان. كذلك فإن عوز الفيتامينات (مثلاً فيتامين A وB2 وحمض الفوليك folic acid) في مراحل الحمل المبكرة سبب مهم ماسخ، كذلك بعض الأمراض ولاسيما بالفيروسات virus، مثل الحصبة الألمانية التي إن أصابت الحامل في الأسبوعين السادس والسابع سببت تشوهات قلبية وعينية وسمعية، والفيروس المضخّم للخلايا cytomegalovirus وداء المقوّساتtoxoplasmosis والإفرنجي syphilis وكذلك التعرّض للأشعة السينية وللإشعاعات الذرية الخ.. أما في المباشرة فيلجأ إلى استعمال مواد مخرّبة في موضع وفي توقيت معيّن من المضغة، مثل توجيه الأشعة السينية نحو عضو محدد للمضغة، كذلك أمكن تصنيع مسوخ مضاعفة بالتفريق الجزئي للقسيمين الأروميين blastomeres، أما التفريق التام فينجم عنه توءمان سويّان. وقد نجح هذا العلم التجريبي في تخليق كل أشكال المسوخ المضاعفة بما فيها مضاعفة أعضاء معينة في الجسم، مثل الكبد أو القلب.
- المسوخ الناجمة عن الشذوذات الصبغية: تتألف صبغيات الإنسان من (44) صبغياً جسمياً autosomal chromosomes؛ ومن صبغيين جنسيين: يرمز لأحدهما بـ X وللثاني بـY. وفي حال الذكورة يكون الصبغيان XY، وفي حال الأنوثة يكونان XX. يرث الإنسان نصف صبغياته من الأب ونصفها الثاني من الأم في أثناء الانقسام المنصف meiosis، قد تحدث أخطاء أو خلل في انتقال الصبغيات كأن يحصل مخلوق على صبغي جسمي إضافي، وهو ما يدعى تثليث الصبغي الجسمي، ففي حال تثليث الصبغي رقم (21) تدعى الحالة بالمنغولية أو متلازمة داون، وهناك تثليث الصبغي (18) و(13)، وهناك تثليث الصبغي الجنسي مثل (XXY,XYY,XXX) وأحادية الصبغي الجنسي مثل (X,45) إضافة إلى عيوب إرثية في أجزاء الصبغيات.
الناحية السريرية
تشاهد التشوهات الولادية في حوالي 3- 5% من الولادات، ونحو نصف هؤلاء الولدان المشوهين يولدون مليصين (أمواتاً). وتختلف هذه النسبة ما بين بلد وآخر، وتزداد في الطبقة الاجتماعية - الاقتصادية الأفقر، وفي عاليات الحمول أكثر من قليلاته، دون أن يتضح السبب. أما أسباب التشوهات في الإنسان - سواء الخارجية الظاهرة منها أم الداخلية - فإن بعضها إرثي (نسبة مشاهدتها 20- 25% تقريباً من المجموع عبر الجينات genes التي يتناقلها البشر من جيل إلى آخر حسب المبادئ الماندلية Mendel)، وهي إما خِلاّت قاهرة dominant traits أو صاغرة recessive مثل الناعور hemophilia وانعدام الدماغanencephaly ، وهناك عوامل خارجية، فيزيائية أو كيمياوية وعلى رأسها الأدوية، ولاسيما منها الماسخة، وتلوث البيئة بالإشعاعات وبالمواد المبيدة للحشرات وبفضلات الصناعات (نسبة مشاهدتها قرابة 10٪ من المجموع). وفي نحو 65٪ منها يبقى السبب غامضاً. من الضروري التنبيه على أن الفترة من الحمل التي يرتفع فيها احتمال الامّساخ تقع ما بين اليوم (7 و63) من الإلقاح، والإلقاح يحصل في منتصف الدورة الطمثية أي قبل غياب الطمث، وهو ما يعادل الأسابيع (10حتى 11) من تاريخ آخر طمث في امرأة ذات دورات طمثية منتظمة. والسبب أن تخلّق الأعضاء يتمّ في هذه الفترة، وهي الفترة الأشد حساسية للعوامل الماسخة. وعلى سبيل المثال، إن تثليث الصبغي trisomy 18 أو 21 يؤدي إلى ولادة وليد منغولي أو ما يدعى بمتلازمة داون.
الوقاية
تتلخص خطوطها الأولى في الامتناع التام عن تعاطي أي أدوية بما فيها المساحيق والمراهم التجميلية والتدخين والغول والمخدّرات والأشعة السينية (التصوير الشعاعي بكل أشكاله) عند كل امرأة مرشحة لحدوث حمل، وهذا الامتناع لا يبدأ بعد انقطاع الطمث، بل في النصف الثاني للدورة الشهرية؛ إذ إن الحمل يبدأ تقريباً قبل أسبوعين من تأخر موعد الطمث. كما تتوجب هذه الاحتياطات على الرجل أيضاً لاحتمال تأثر نطافه بأي من هذه العوامل المضرّة؛ لذا فمن الضروري أن تتأكد كل امرأة من أن احتمال وجود حمل غير وارد بتاتاً إن هي احتاجت إلى إجراء أي صور شعاعية أو تناول أي أدوية ولاسيما منها المعروفة باحتمال تأثيرها الماسخ.
المعالجة
مع التطور المذهل للطب والجراحة غدا بالإمكان إصلاح كثير من التشوهات الولادية التي لا تتنافى مع الحياة بما فيها التوائم الملتصقة، وبعض تشوهات الجهاز العصبي، مثل الشوك المشقوق spina bifida واستسقاء الرأس hydrocephaly، وتشوهات الأطراف والوجه. كما أن كثيراً من هذه المسوخ صارت تشخّص وهي داخل الرحم، وقد يلجأ إلى إجراء الجراحة التصنيعية لها وهي داخل الرحم، أو أن يتمّ إجهاضها إن كانت غير قابلة للحياة؛ أو تأكد أنها ستكون عالة ومصدر شقاء للأهل وللمجتمع، وتتباين الآراء في أخلاقية هذا الإجراء. قديماً كان أسلافنا يقولون «الحمد لله على السلامة وعلى الخلقة التامة»؛ الأولى لما كان يرافق الولادة في سالف الزمان من مخاطر؛ والثانية لأن ولادة ولدان مشوهين كان يسبب حزناً وتشاؤماً ومعاناة طوال فترة حياة المخلوق الممسوخ أو المشوّه.
صادق فرعون

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

المشيمة

جنين في الأسبوع الثامن متصل بالمشيمة بالحبل السري

المشيمة placenta قرص لحمي وعائي مستدير، قطرها في نهاية الحمل نحو 16سم وثخنها 1.5-3سم في الوسط و4-6ملم في المحيط، يراوح وزنها بين 600 و700غ ما يعادل سبع وزن الجنين أو سدسه.
للمشيمة وجهان ومحيط: وجه رحمي محدب أحمر مدمى مزغب لامع عليه أثلام تقسمه فصوصاً تدعى فلق المشيمة cotyledon عددها 15-30 فلقة، ووجه جنيني أملس يستره غشاء شفاف يسمى الغشاء الأمينوسي amnionيرتكز السرر على هذا الوجه وترى عليه تشعباته وتوزعها بين الفلق المشيمية.
أما محيط المشيمة فتتمادى فيه المشيمة مع الأغشية التي تحيط بالجنين مشكلة جيباً يحوي السائل الأمينوسي، الذي يتحرك فيه الجنين.
منشأ المشيمة وتركيبها
حين تعشيش البيضة الملقحة في الرحم تكون مؤلفة من طبقتين:
الطبقة المغذية trophoblast في المحيط، والمضغة embryo في الوسط.
تنشأ من خلايا الطبقة المغذية استطالات شعاعية صغيرة تشكل الزغابات villus تظهر بينها أجواف صغيرة متفرقة. ولهذه الزغابات قدرة حالة للبروتين فتفتح الأوعية الوالدية وينصب محتواها في الأجواف بين الزغابات ويبدأ بذلك الدوران الوالدي - المشيمي.
تختلط الأجواف بين الزغابات بعضها ببعض مشكلة في وسط الطبقة المغذية حجيرة متمادية كبحيرة دموية محصورة بين الطبقة الخلوية المماسة لغشاء الرحم من جهة (الصفيحة القاعدية decidua basalis) والطبقة الخلوية المماسة للمضغة (الصفيحة الكوريونية chorial) من جهة أخرى. وتلتصق الصفيحتان القاعدية والكوريونية في محيط المشيمة التصاقاً وثيقاً. وفي هذه الحجيرة الدموية ينصب الدم الآتي من غشاء الرحم من جهة، وتسبح فيها الزغابات الكوريونية الجنينية المنشأ من الجهة المقابلة.
تحدث كل هذه التشكلات حتى نهاية الشهر الثالث من الحمل، وفي الشهر الرابع تنشأ من الصفيحة القاعدية حواجز خلوية تبرز في المسافات بين الزغابات من دون أن تصل إلى الصفيحة الكوريونية. تقسم هذه الحواجز المسافة بين الزغابات إلى عدد من الأجواف الفلقية يراوح عددها بين 15 و30 يحوي كل منها شجرة زغابية كاملة.

مقطع طولاني للمشيمة

تحافظ المشيمة من الشهر الخامس حتى نهاية الحمل على هذا البناء، ويزداد حجمها وتتضاعف فيها الزغابات، وتتألف من عنصرين أحدهما والدي هو الغشاء الساقط الرحمي المشيمي والثاني جنيني هو المشيمة بالخاصة:
ـ الغشاء الساقط الرحمي: هو بطانة الرحم التي تطورت في أثناء الحمل بما يناسـب تعشيش البيضة الملقحة ونموها، ويتألف من طبقتين: عميقة إسفنجية مؤلفة من الأنابيب الغدية المفرطة النمو والغزيرة التوعية، وسطحية كثيفة تجتازها الأوعية الرحمية المشيمية التي تنفتح في الحجيرة بين الزغابات، وهذه الطبقة السطحية هي التي تنفصل عن جدار الرحموتنطرح مع المشيمة بالخاصة بعد الولادة.
ـ المشيمة بالخاصة: تتألف من الصفيحتين الكوريونية والقاعدية الملتصقتين في المحيط وبينهما الحجرة بين الزغابات والزغابات التي تشغلها. يأتي الدم الشرياني للحجرة بين الزغابات من مئات الشرايين الرحمية المشيمية التي تجتاز الصفيحة القاعدية وتتفتح في مراكز الأجواف الفلقية، وينصب الدم منها بضغط مرتفع (70 -80 ملم من الزئبق). ويمتص الدم من الحجرة بوساطة فتحات كثيرة على الصفيحة القاعدية في محيط الفلق حيث لا يتجاوز الضغط فيها 7 - 8 ملم من الزئبق.
أما الزغابات التي تحمل تفرعات الشرايين والأوردة السرية فتبرز في الحجرة بين الزغابات بحالة انتعاظ حقيقي لفرق الضغط في داخل الزغابة (48 ملم من الزئبق) وفي الحجرة بين الزغابات (10 ملم). فالدوران الوالدي إذن يبلغ الحجرة بين الزغابات، في حين يفصل الدوران الجنيني عن الحجرة جدران الزغابات المحيطة بأوعيتها، ومن خلال هذه الجدران تحدث المبادلات المختلفة بين الدمين. وعلى الرغم من هذا فقد ثبت وجود بعض عناصر دم الجنين في دم الأم بكميات قليلة جداً، والعكس صحيح.
فيزيولوجية المشيمة
تقوم المشيمة بالمبادلات المختلفة بين دم الجنين ودم الحامل، وتقوم في سبيل ذلك بالنقل والتحليل والتركيب حتى تشبه أفعالها أفعال أجهزة الهضم والتنفس والدوران والبول عند الكهل، كما تقوم بإفراز عدد من الهرمونات والخمائر. والغاية من قيام المشيمة بكل أعمالها تثبيت الجنين وصيانته واستمرار بقائه ونموه في الرحم وضمان حياته حتى بعد ولادته بتهيئة أثداء الأم لوظيفة الإرضاع.
ـ المبادلات الوالدية الجنينية: تتم هذه المبادلات بآليات مختلفة:
أ- تمر بعض المواد بالانتشار البسيط بحسب اختلاف كثافتها في إحدى الجهتين عن الأخرى، وهكذا يمر الأكسجين من دم الحامل إلى دم الجنين ويمر غاز أكسيد الفحم من دم الجنين إلى دم الحامـل، كما تمر إلى الجنين الغازات السامة والمخدراتوالكحول، وبعض الأملاح المنحلة وبعض الأدوية.
ب - وتمر بعض المواد بوساطة الذرات الحاملة، فتدخل المادة في تركيب أحد المركبات في أحد طرفي الغشاء وتتحرر على طرفه الثاني. وهكذا تمر السكريات والكلسيوم والكلور وبعض الأدوية.
ج- وتمر بعض المواد بآليات معقدة من تحليل وتركيب في طرفي الغشاء، وهكذا تنتقل بعض الذرات الكبيرة من دوران الوالدة إلى دوران الجنين كالدسم والبروتينات وغيرها.
وتتوقف أنواع المواد التي تجتاز الزغابات المشيمية وكمياتها وسرعة مرورها - عدا تركيبها - على عدة عوامل منها:
ـ سعة سطح الزغابات الذي يراوح بين 7 و12 متراً مربعاً.
ـ ثخن جدار الزغابة الذي لا يتعدى الميكرونين في نهاية الحمل.
ـ ضغط السوائل الموجودة في الطرفين وهو 10ملم من الزئبق في المسافة بين الزغابات، و30 - 35 ملم من الزئبق في الشعريات الجنينية.
ـ الضغط الحلولي الأكثر ارتفاعاً في الدوران الجنيني.
ـ سرعة دوران الدم الوالدي والجنيني في المشيمة، ويقدر بـ 60مل/د في الدوران الوالدي و 70 - 200 مل/د في الدوران الجنيني.
ـ المشيمة مصفاة وسد مناعي: تسمح المشيمة بمرور الفيروسات من الوالدة إلى الجنين حتى الشهر الخامس من الحمل، وهو الزمن الذي يبدأ فيه الجنين بصنع أضداده antibodies الخاصة، ولكنها في الوقت نفسه تمنع مرور كثير من الجراثيم.
وتجتاز الأضداد الوالدية المشيمة فتمنِّع الجنين ضد كثير من الأمراض حتى الولادة ولعدة أشهر بعد الولادة حين يبدأ جهاز الوليد المناعي بالعمل.
ولكن المشيمة لا تحول دون دخول بعض السموم لدم الجنين كالكحول والنيكوتين التي تبلغ جملة الجنين العصبية بسرعة وتعرضه للتشوهات أو الأمراض. ولذلك يجب الانتباه للآفات التي تحملها الحامل أو تصيبها في أثناء الحمل، ولكل مادة تتناولها من غذاء أو دواء قد يكون لها أثر سيئ في الجنين إذا بلغته، ومعالجة الأمراض إن أمكن والنصح بالامتناع عن تناول المواد الضارة بالجنين وتناول الأغذية أو الأدوية المشتبه بها.
ـ المشيمة غدة داخلية الإفراز: تفرز المشيمة منذ الأيام الأولى لتكونها وطوال مدة الحمل بعض الهرمونات ذات الشأن الكبير في سير الحمل وحياة الجنين.
- موجهات القند الكوريونية chorionic gonadotrophins: يُفرز هذا الهرمون في الأسبوع الرابع من بدء الحمل ويُعدّ كشفه في البول أو في مصل الدم (ومقاديرها فيهما متساوية) دليلاً على وجود الحمل.
تكون مقادير هذا الهرمون ضئيلة جداً في بدء الحمل (وحدة أممية واحدة/مل) وترتفع تدريجياً حتى تبلغ 100وحدة/مل بين اليومين 60 و70 من الحمل ثم تتناقص تدريجياً حتى تبلغ 25 وحدة/مل بين اليومين 100 و150 وتستقر مقاديرها بعد ذلك حتى نهاية الحمل.
ترتفع مقادير هذا الهرمون في الحمل التوءمي والرحى العدارية hydatiform mole وترتفع كثيراً في الورم الكوريوني البشريchoriocarcinoma ويعد كشف هذا الارتفاع أحد عناصر تشخيص هذه الحالات.
- الهرمون منمي الأثداء الكوريوني chorionic somatomammotropin: يُكشف في مصل المرأة الحامل منذ الأسبوع السادس للحمل، وتزداد مقاديره باستمرار من الصفر في البدء إلى 0.4 ميكروغرام/مل في نهاية الثلث الأول من الحمل حتى 4 ميكروغرام/مل في نهاية الثلث الثاني، ويستمر الارتفاع بعد ذلك بمقادير تختلف باختلاف الحوامل.
لهذا الهرمون شأن في بعض أعمال الاستقلاب؛ كتحريض انحلال الشحوم وارتفاع مقدار الحموض الدسمة الحرة في الدوران وتثبيط تمثل كل من الغلوكوز glucose ومولد الغلوكوز glycogen، تتناقص كمية هذا الهرمون بعد الأسبوع الأربعين من الحمل، ونقصها حتى النصف يدل على تألم الجنين مما يجب معه إنهاء الحمل.
- الإستروجينات estrogens: تزداد كمية الإستروجينات في دوران المرأة الحامل باطراد من بداية الحمل حتى نهايته ثم تتراجع بعد الولادة. وأكثر من نصف كمية الإستروجينات الجائلة في دم الحامل منذ الأسبوع السابع من الحمل يأتي من المشيمة.
وأكثر أنواع الإستروجينات وجوداً هو الإستريول Estriol الذي ترتفع كميته من 2ملغ/مل من المصورة في أول الحمل إلى 12 ملغ/مل في نهايته ثم تزول فجأة بعد الولادة.
تركِّب المشيمة الإستريول من عناصر تأتيها من قشر الكظر في كل من الحامل والجنين، ويؤدي موت الجنين إلى هبوط كمية الإستريول بشدة.
- البروجسترون progesterone: تفرز المشيمة البروجسترون طوال مدة الحمل، وتزداد كمية البريغنانديول pregnandiol - الذي هو المستقلب الرئيس للبروجسترون - في المصورة، منذ بدء الحمل تدريجياً حتى يستقر على نحو ثابت بعد الأسبوع الثاني والثلاثين من الحمل ويكون المقدار اليومي المفرز من البروجسترون نحو 250 ملغ.
ومصدر البروجسترون كولسترول مصورة الحامل ويبدو أن الجنين لا يشترك في صنعه.
نهاية المشيمة
تنتهي مهمة المشيمة بانتهاء الحمل؛ لذلك تنفك عن جدار الرحم بعد الولادة ببضع دقائق بفعل تقلصات الرحم التي تدفعها كذلك إلى المهبل ثم إلى خارج الأعضاء التناسلية بمساعدة المولِّد.
إبراهيم حقي

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

المعثكلة (غدة ـ)

تعد المعثكلة (البنكرياس) pancreas غدة مختلطة الإفراز، ذات إفراز خارجي exocrine وإفراز داخلي endocrine، وتشاهد في الفقاريات كلها.
الوصف التشريحي
غدة فصيصية متطاولة، تتوضع في الجزء الخلفي من البطن، تمتد بين العفج في اليمين (الجزء الأول من الأمعاء) وتكون عريضة، وتنتهي عند سرة الطحال في اليسار حيث يكون الجزء الأضيق. يُسمى الجزء العريض منها رأس المعثكلة ويتوضّع بالأيمن، يليه جسم المعثكلة الذي يتوضّع بالوسط ويكون أضيق ثم يليه القسم الأخير ويُسمى ذيل المعثكلة ويكون أكثر ضيقاً.
تطرح مفرزاتها الخارجية عبر قناة رئيسة تُسمى قناة ويرسنغ Wirsung التي تصب في العفج مع القناة الصفراوية في فتحة تُسمى مجل واتر. وهناك عند بعض الأفراد قناة إضافية تُسمى قناة سانتوريني Santorini تصب أيضاً في العفج وتفرز عبر هذه الأقنية خمائر فعّالة في هضم مائيات الفحم والدسم والبروتينات.

صورة للمعثلكة بمنظر أمامي

الوصف المجهري
تتألف المعثكلة من مجموعة عنبات تمثل الوحدات الإفرازية الصغرى في الإفراز الخارجي، وتتألف هذه من مجموعة خلايا تتوزع بشكل إجاصي تنتهي وتتمادى بقناة مفرغة. تتجمع هذه العنبات وتجتمع قنواتها المفرغة بشكل عناقيد لتصب كلها في القناة الرئيسة التي تصب في العفج.
تنتشر بين الفصيصات ذات الإفراز الخارجي، كتل خلوية غير منتظمة يبلغ قطرها 100-200 ميكرون تُسمى جزر لانغرهانس نسبة إلى مكتشفها الألماني P.Langerhans الذي عاش في القرن السابع عشر، وهذه الجزر غير مزودة بأقنية مفرغة بل تلقي مفرزاتها في الأوعية الدموية مباشرة لذا تدعى داخلية الإفراز أو صماء.
في هذه الجزر ثلاثة أنواع رئيسة من الخلايا وهي: خلايا ألفا وتؤلف 20% من مجموع الخلايا وتفرز الغلوكاكونglucagon، وخلايا بيتا وهي تؤلف 75% من مجموع الخلايا وتفرز الأنسولين insulin، وخلايا دلتا وتؤلف 5% من الخلايا وتفرز السوماتوستاتين somatostatin والغاسترين gastrin.
وظيفة المعثكلة
تفرز غدة المعثكلة عبر الأقنية الخارجية الإفراز، مجموعة من الخمائر الهاضمة، وتكون غير فعّالة تتحول إلى فعّالة عند وصولها إلى الأمعاء. ويكون إفراز هذه الخمائر مستمراً لكنه يزداد عند وجود طعام في الأمعاء الدقيقة. ويتم تحريض هذا الإفراز بوساطة هرمونات تُفرز من الأمعاء تؤثر في المعثكلة كما تُحرّض بالعصب المبهم أيضاً.

أميلاز	amylase
ليباز	lipase
تريبسينوجين	trypsinogen
كيموتريبسينوجين	chymotrypsinoge

المفرزات الخارجية للمعثكلة
عند وصول الطعام إلى الأمعاء يُفرز هرمون السكريتين secretin وهرمون pancreozymin من خلايا إفرازية في مخاطية الأمعاء. ينتقل هذان الهرمونان عن طريق الدم إلى المعثكلة فتأمر بزيادة إفراز الخمائر الهاضمة والبيكربونات إلى الأمعاء.
أما جزر لنغرهانس فدورها الأساسي تنظيم سكر الدم. يُفرز هرمون الأنسولين حين زيادة سكر الدم فيحرِّض إدخال السكر إلى الخلايا واستهلاكه فيها، ومن ثّم تخفيض مستواه بالدم وعند نقص السكر بالدم يُفرز هرمون الغلوكاكون الذي يحرِّض الكبد على إطلاق مخزونه من السكر إلى الدم ليُصار إلى استعماله من باقي خلايا الجسم.
إن هذه الغدة ضرورية للحياة، وإذا تم استئصالها، لسبب ما، يمكن التعويض عنها بإعطاء الأنسولين زرقاً وإعطاء الخمائر الهاضمة عن طريق جهاز الهضم. ويمكن استئصال 90% من الغدة من دون ظهور علامات نقص هرموني أو عوز في الخمائر الهاضمة.
أمراض المعثكلة
تصاب المعثكلة بأمراض كثيرة كالالتهاب أو الأورام أو الكيسات. وإذا نقص إفراز الخمائر الهاضمة يُصاب الإنسان بسوء امتصاص وإسهالات. أما إذا نقص إفراز الأنسولين أو ساءت وظيفته ظهر الداء السكري الذي هو من أهم الأمراض التي تصيب هذه الغدة.
ـ التهاب المعثكلة الحاد: هو مرض حاد ينجم عن خروج الخمائر الهاضمة من الخلايا المفرزة لها في العنبات المعثكلية إلى النسج المحيطة. ويتظاهر بآلام شديدة في البطن مع إقياءات وارتفاع في الحرارة. ولا تهدأ هذه الآلام بالمسكناتالعادية مما يدفع المريض إلى مراجعة المستشفى، ومن أسباب التهاب المعثكلة الحاد الحصيات المرارية والكحول وفرط شحومالدم وارتفاع كلس الدم.
يمكن أن يشفى التهاب المعثكلة الحاد بالمعالجة في مدة أيام من دون أن يخلف عقابيل. يختلط أحياناً بظهور كيسات في المعثكلة أو خراج، ونادراً ما تحدث صدمة تنهي حياة المريض.
من النادر أن ينجم عن التهاب المعثكلة الحاد داء السكري أو قصور إفراز خارجي وسوء امتصاص.
يعالج هذا الالتهاب بإراحة المعثكلة وذلك بمنع الطعام والشراب ومصّ مفرزات المعدة، وإعطاء المسكنات والسوائل الوريدية للحفاظ على الحجم داخل الأوعية الدموية إضافة إلى معالجة السبب. فإذا كان السبب حصّيات مرارية وجب استئصال المرارة، وإذا كان تعاطي الكحول كان لابدّ من إيقافه.
ـ التهاب المعثكلة المزمن: من أهم أسبابها الكحولية والتهاب المعثكلة الوراثي وفرط كلس الدم وفرط الشحوم العائلي من النوع الذي يزيد الشحوم الثلاثية (نمط 1 و4 و5).
يحدث تخرّب وتليّف في نسيج المعثكلة الوظيفي في الهجمات المتتالية وتحصل تكلسات في داخلها مع قصور في إفرازها الهرموني الداخلي endocrine أو الخارجي exocrine للخمائر الهاضمة. وتتجلى الأعراض بنوبات ألم تدوم من ساعات إلى أيام في البطن مع غثيان وإقياء، ترافقها إسهالات دهنية. يمكن أن تختلط هذه الحالة بالداء السكري نتيجة تخرّب جزر لنغرهانس المفرزة للأنسولين.
يعتمد علاج التهاب المعثكلة المزمن على معالجة السبب إذا وجد كأمراض الطرق الصفراوية بمعالجتها جراحياً، إضافة إلى إعطاء المريض حمية قليلة الدسم. وفي هذه الحالات يجب تجنب إعطاء المريض مسكنات من مشتقات المورفين لأن إعطاء المسكنات المتكرر يؤدي إلى الإدمان. ويتم علاج الإسهالات الدهنية بإعطاء خمائر هاضمة عن طريق الفم، ويمكن التدخل جراحياً في بعض الحالات لفتح القناة المفرغة للبنكرياس والصفراء أو لاستئصال كيسات بنكرياسية تالية للالتهاب.
ـ سرطان المعثكلة: وهو من السرطانات النادرة عند الإنسان فهو لا يؤلف إلا 2-3% من مجمل السرطانات، و75% منه يصيب رأس المعثكلة و25% يظهر في جسم المعثكلة وذيلها.
يتظاهر هذا السرطان في 70% من الحالات بألم، وهو عادة ألم مبهم في البطن يمتد إلى الظهر، يصاحبه نقص في الوزن ونقص في الشهية، وقد يتظاهر بيرقان خاصة إذا كان السرطان في رأس المعثكلة. تظهر هذه الأعراض عادة متأخرة. وقد يبدو بأعراض داء سكري ناجم عن غزو الورم لجزر لنغرهانس.
يمكن تشخيص هذه الحالة بوساطة الأمواج فوق الصوتية أو التصوير الطبقي المحوري اللذين يظهران كتلة في غدة المعثكلة، أما التشخيص الأكيد فيكون بالخزعة.
العلاج الجراحي هو العلاج المفضل في حال كون السرطان غير منتشر، ويمكن المعالجة أيضا بالأشعة أو بالأدوية الكيمياوية.
إذا حدث السرطان على حساب الخلايا نجم عن استئصالها استئصالاً تاماً داء السكري، وسوء امتصاص يودي بحياة المريض بعد فترة قصيرة؛ لأن المعثكلة ضرورية لحياة الإنسان.

بسام عبد المسيح

ا

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

المعـي

المعي intestine هو جزء من الجهاز الهضمي الذي يلي المعدة ويقسم قسمين المعي الدقيق small intestine والمعي الغليظ large intestine.
لمحة عن تشريح المعي وفيزيولوجيته
يقسم المعي تشريحياً قسمين:
ـ المعي الدقيق: يمتد من الوصل المعدي العفجي إلى الوصل الدقاقي الأعوري، ويتكون من ثلاثة أقسام هي: العفج (الاثنا عشري) duodenum والصائم jejunum والدقاق ileum.
ـ المعي الغليظ: يمتد من الوصل الدقاقي الأعوري حتى الشرج، ويبلغ طوله نحو المتر ونصف المتر. ويتكون من الأعور cecum، والزائدة الدودية appendix، والقولون الصاعدascending colon ، والقولون المعترض transverse colon، والقولون النازل descending colon، والمستقيم rectum والقناة الشرجية anal canal.
يعبر الطعام بعد امتزاجه في المعدة مع العصارة المعدية إلى العفج وبقية المعي الدقيق حيث يتم مزجه مع العصارات الهضمية المعثكلية (البنكرياسية) والكبدية والمعوية، وتعمل الإنزيمات الهضمية المختلفة على هضم السكريات والبروتينات والدسم وتحويلها إلى جزئيات قابلة للامتصاص عبر مخاطية المعي الدقيق وخاصة الدقاق. كما يمتص - إضافة إلى السكريات والبروتينات والدسم عبر المعي الدقيق - الماء وبعض الفيتامينات.
ينتج الجسم إضافة إلى الماء الذي يتناوله الإنسان نحو خمسة لترات من العصارات الهضمية كل يوم، يعبر منها إلى القولونات 500مل، ويعاد امتصاص الباقي عبر المعي الدقيق. تدخل القولونات كلُّ الفضلات الطعامية التي لم تهضم، كما يجرى فيها امتصاص جزء من الماء الذي عبر من الصائم ويطرح الباقي مع الفضلات مكوناً الكتلة البرازية.
من الآفات التي تصيب المعي انسداده، انسداد المعي intestinal obstruction حالة تنجم عن عجز محتويات المعي عن التقدم من الأعلى نحو الأسفل، وهي مشكلة طبية شائعة تؤلف قسماً كبيراً من الحالات التي تقبل في الشعب الطبية الجراحية بشكوى ألم بطن حاد. وفي الولايات المتحدة الأمريكية، مثلاً، تقدر انسدادات المعي بأسبابها المختلفة بنحو 2% من مجمل المرضى المقبولين في المستشفيات.

وضعية الأمعاء الغليظة في جوف البطن

التصنيف
يكون انسداد المعي بسيطاً، وفيه تنسد اللمعة المعوية بشكل جزئي أو تام من دون أن تتأثر التروية الدموية للأمعاء، أو يكون مختنقاًstrangulated، وفيه تضطرب التروية الدموية للعروة المعوية المنسدة مما يسبب تموتهاgangrene . يكون الانسداد عادة في هذا النوع تاماً.
تصنف انسدادات المعي إلى قسمين رئيسين:
1ـ الانسداد الميكانيكي mechanical obstruction : وهو أكثر الانسدادات المعوية شيوعاً، يحدث عندما تعجز محتويات المعي عن التقدم داخل اللمعة بسبب عائق ساد. ويمكن أن تصنف أسبابه كما يأتي:
ـ أسباب داخل اللمعة intraluminal : ومنها الأجسام الغريبة، والحصيات الصفراوية، والعقي عند حديثي الولادة، والديدان مثل الصَفَر (الأسكاريس)، والإمساك، وحالات انغلاف المعي.
ـ أسباب في جدار العروة intramural: ومنها أسباب خلقية كتضاعف المعي duplication ورتج ميكلMeckel‘s diverticulum، وقد تكون أسباباً التهابية مثل داء كرون Crohn والتهابات الرتوج، أو أسباباً ورمية بدئية primary منها السليمة والخبيثة والنقائل الورمية metastases خاصة من منشأ ملانومي خبيث.
ـ أسباب خارج اللمعة extrinsic : مثل الالتصاقات adhesionsوالفتوق hernias، والضغط من كتلة خارج الأمعاء كالخراجات البطنية والكيسات المعثكلية والنقائل الورمية.
ـ التبدلات الفيزيولوجية المرضية المرافقة لانسدادات المعي: يتراكم الغاز والسوائل المعوية ضمن العروة المعوية المنسدة. وتتوقف سرعة تطور الأعراض والمضاعفات الناجمة عن الانسداد على حجم السوائل المتراكمة ودرجة التكاثر الجرثومي والتبدلات التي تطرأ على حركية المعي وترويته.
يُعزى نحو80% من الغاز المعوي الذي يشاهد في صورة البطن البسيطة إلى الهواء المبتلع. وفي انسدادات المعي يكون نحو70% من الغاز من النتروجين، و10% من الأكسجين، و6-9% من الهدروجين، و1% من غاز الميتان.
يُعد الصائم والقسم القريب من الدقاق شبه عقيمين جرثومياً - في الأحوال الطبيعية وبغياب الانسداد - على الرغم من وجود كميات قليلة جداً من الجراثيم إيجابية الغرام +gram والعصيات اللبنية (الملبنة) lactobacillus وبعض الفطور. وهذا على نقيض ما يشاهد في الدقاق النهائي حيث ترتفع نسبة الجراثيم لكنها تبقى أقل بكثير من عددها داخل القولونات. ويتغير هذا التوزع للنبيت الجرثومي (الفلورا) عند حدوث الانسداد إذ تتكاثر الجراثيم بوضوح ضمن العرى المعوية المتوضعة قبل الانسداد لتشمل أيضاً جراثيم غير موجودة فيها أصلاً، مثل العقديات البرازية streptococcus fecalis، والإشريشيات escherichieaeوالمطثيات clostridium، ويبلغ هذا التكاثر ذروته في 48 ساعة من حدوث الانسداد.
يعتقد أن منشأ هذه الجراثيم فموي أو أنه أتى عبر الانتشار بالطريق الراجع من القولون والعرى الدقاقية البعيدة. كما ذُكر طريق للانتشار بالطريق الدموي أو اللمفاوي. وبسبب هذا التغير في النبيت (الفلورا) الجرثومي المعوي يجب إعطاء المصابين بالانسداد الصادات الحيوية بشكل وقائي عن طريق الحقن الوريدي، وذلك كجزء من خطة العلاج.
تتراكم السوائل داخل العرى المعوية المنسدة لأسباب عدة منها التوسع الذي يصيب العرى المنسدة، وإفراز الهرمونات المضادة للامتصاص، والتبدلات الدورانية في مساريقا المعي ونتيجة لإطلاق الذيفانات الجرثومية.
أظهرت الدراسات أن ارتفاع الضغط داخل اللمعة المعوية إلى أعلى من 20سم ماء يؤدي إلى تثبيط الامتصاص من جدار العروة وزيادة إفراز الأملاح والماء إلى لمعتها قبل مكان الانسداد. ويؤدي ارتفاع الضغط داخل اللمعة المنسدة إلى زيادة الجريان الدموي في الجدار المعوي في المراحل الأولى من الانسداد. ومع استمرار الانسداد يقل هذا الجريان وتظهر تبدلات التهابية تؤدي إلى توذم جدار العروة المعوية؛ مما يسبب زيادة في اضطراب الجريان الدموي، مؤهباً لاحتمال حدوث التموت المعوي.
يؤدي تراكم السوائل والغازات في العروة المعوية المنسدة إلى تبدلات في الوظيفة الكهربائية العضلية؛ مما يسبب في البدء زيادة في الحركات الحوية المعوية في العرى المتوضعة قبل منطقة الانسداد، ثم تتضاءل هذه الحركات فيحدث ارتخاء في العروة وزيادة في سعة لمعتها.
ـ الأعراض والعلامات: الأعراض الرئيسة لانسداد المعي هي الألم البطني والغثيان والإقياء وعدم القدرة على طرح الغازات والإمساك وتطبل البطن.
يختلف تطور الأعراض حسب مكان الانسداد. يكون الغثيان والإقياء من الأعراض الباكرة في الانسدادات العاليةhigh intestinal obstructions على العكس من المشاهد في الانسدادات البعيدة low obstructions حيث يكون أول الأعراض وأشدها وضوحاً الألم البطني القولنجي الذي غالباً ما يكون معمماً، ويستمر من دقيقة إلى ثلاث دقائق ثم يهدأ ليعاود بعد فترة قصيرة. ومع استمرار الانسداد يزداد حجم البطن مع غثيان وإقياء نتيجة توسع العرى المعوية أعلى مكان الانسداد.
غالباً ما يكون المريض بالفحص السريري متألماً مع علامات سريرية تبدي تجفافاً dehydration. ويكون البطن متطبلاًdistended في معظم الحالات مع إيلام خفيف معمم سببه توسع العرى المعوية. لكن حين وجود علامات تدل على تخريش صفاقي (بريتواني) كالدفاع البطني guarding يجب الشك في احتمال وجود مضاعفات للانسداد كاختناق عروة معوية. وبإصغاء البطن تكون الحركات الحوّية المعوية مشتدة في المراحل الباكرة للانسداد. ومع استمرار الحالة من غير علاج تفقد العرى المعوية قدرتها على التقلص ويصبح إصغاء البطن ساكناً.
ـ التشخيص: يُشخص انسداد المعي من القصة والفحص السريريين الدقيقين. ومن الصعب أحياناً التفريق بين انسداد المعي الدقيق والغليظ بالاعتماد على الموجودات السريرية وحدها لهذا لابد من اللجوء إلى الفحوص الشعاعية المتممة لتأكيد التشخيص.
أـ صورة البطن البسيطة بوضعية الوقوفsupine abdominal x-ray : تصل دقة هذه الصورة لوضع التشخيص إلى 80-85%، وفيها تظهر بحالة انسدادات المعي الدقيق اتساعات العرى المعوية مع وجود سويات سائلة غازية متعددة. وغالباً ما تكون الأجزاء المعوية البعيدة عن مكان الانسداد خالية من ظلال غازية أو برازية.
تتوقف درجة توسع العرى المعوية على مكان الانسداد، ودرجته ومدته، ففي الانسدادات الباكرة أو العالية يمكن ألا تبدي الصورة توسعاً ملحوظاً في العرى المعوية.

صورة بسيطة لانسداد المعي الدقيق "توسع في العرى مع سويات سائلة غازية"

تخفق صورة البطن البسيطة في إظهار أي موجودات مرضية في نحو 12- 18% من المرضى المصابين بانسداد معوي. ولكن قد تفيد هذه الصورة - إضافة إلى وضع تشخيص الانسداد - في التوجيه نحو السبب المحتمل، فعلى سبيل المثال تشاهد موجودات وصفية في حالات الانسداد الناجمة عن الانحباس البرازي أو حالات انفتال عروة السين، وكذلك في حالات الانسداد الناجمة عن الحصيات المرارية التي يمكن أن تتظاهر بوجود حصاة متكلسة في العروة المعوية المنسدة إضافة إلى ظهور الهواء في الشجرة الصفراوية ناجماً عن حدوث ناسور بين المرارة والمعي.
ب ـ صورة المعي الظليلةcontrast bowel x-ray : يمكن إعطاء مادة ظليلة عن طريق الفم أو الأنبوب الأنفي المعدي لتحديد مكان الانسداد ودرجته في الحالات التي يصعب فيها وضع التشخيص بالاعتماد على الصورة البسيطة، وتستخدم هذه الوسيلة عند الذين لا يبدون علامات انسداد كاملة وبالتالي يستفيدون من معالجة غير جراحية (بعض حالات الانسداد بالالتصاقات).
يجب أن تكون المادة الظليلة قابلة للانحلال المائي لأن استخدام مادة الباريوم قد يؤدي إلى تحويل الانسدادات الجزئية إلى انسدادات تامة بسبب تصلبها في مكان الانسداد.
وفي حالات الشك في انسداد القولون يمكن أن تعطى المادة الظليلة بالطريق الراجع عبر الشرج.

صورة معي ظليل "توسع في العرى الصائمية بسبب انسداد بالالتصاقات"

ج ـ التصوير الطبقي المحوري:computed tomography يفيد استخدام التصوير الطبقي المحوري في تحديد مكان الانسداد وفيما إذا كان جزئياً أو كاملاً، وكذلك في معرفة أسباب الانسداد وخاصة الورمية منها، وكشف الأمراض داخل البطن المرافقة للانسداد حين وجودها (النقائل الورمية، والحبن، وآفات الكبد البارانشيمية).
كما يفيد التصوير الطبقي أيضاً في حالات الاختناق المعوي وفيه تظهر وذمة في المساريقا المعوية إضافة إلى سماكة جدار العروة المصابة.
ـ تدبير انسدادات المعي: بعد أن يتم تشخيص الانسداد، وتحديد درجته والاضطرابات الفيزيولوجية المرافقة له توجه المعالجة البدئية نحو إراحة الأنبوب الهضمي بتحديد تناول أي طعام أو شراب عن طريق الفم، مع تعويض جيد ودقيق للسوائل والشوارد الدموية عبر التسريب الوريدي.
يوضع المريض على مراقبة دقيقة للعلامات الحيوية التي تشمل الضغط الدموي وسرعة النبض إضافة إلى الحرارة، مع مراقبة وظيفة الكلى عن طريق قياس كمية الإدرار البولي عبر قثطرة توضع ضمن المثانة لجمع البول وقياس حجمه كل ساعة.
يستفيد المريض من وضع أنبوب أنفي معدي للإقلال من احتمال حدوث الاستنشاق الرئوي لمحتويات الأنبوب الهضمي، إضافة إلى الإقلال من توسع العرى المعوية عن طريق إنقاص نسبة الهواء المبتلع؛ ولهذا شأن كبير في تخفيض الضغط على الحجاب الحاجز، وبالتالي في تحسين الوظيفة التنفسية.
تقسم طرق تدبير انسدادات المعي إلى:
أ ـ التدبير غير الجراحي non-operative management: عندما تكون حالة المريض مستقرة من دون علامات سريرية أو شعاعية أو مخبرية تدل على انسداد تام بالمعي، أو علامات تشير إلى احتمال وجود اختناق بعروة معوية يمكن أن تتم المعالجة على نحو محافظ باتباع المبادئ المذكورة مع إجراء مراقبة دقيقة ومتواصلة.
تفيد هذه الطريقة في حالات الانسدادات تحت التامة والمتكررة، وخاصة منها الناجمة عن التصاقات بين العرى المعوية تشكلت عقب تداخلات جراحية سابقة على البطن، إذ إن قسماً كبيراً من هؤلاء المرضى يزول عندهم الانسداد الجزئي خلال 12-24 ساعة من إراحة الأنبوب الهضمي بالعلاج المذكور. وينبغي اتخاذ قرار التداخل الجراحي السريع حين وجود أي شك في حدوث مضاعفات، وخاصة احتمال تطور الاختناق المعوي، كأن يشاهد ارتفاع تعداد الكريات البيض في الدم، وتسرع النبض وارتفاع الحرارة، أو زيادة الإيلام في مراقبة فحص البطن.
ب ـ التدبير الجراحي operative management: عندما يتخذ قرار بوجوب التداخل الجراحي يجب أن يكون المريض مستقراً من الناحية الحيوية. ويجرى العمل الجراحي عادة من خلال شق بطني ناصف. بعد فتح البطن يجرى استقصاء كامل للأمعاء لتحديد مكان الانسداد وسببه مع الانتباه إلى أنه من السهل إحداث أذية بالعرى المعوية المتسعة ولاسيما قرب مكان الانسداد؛ مما قد يؤدي إلى تلوث البطن بمحتويات العرى المتسعة الغنية بالذيفانات والجراثيم.
يعتمد نوع العمل الجراحي على سبب الانسداد، فمثلاً إذا كان ناجماً عن وجود التصاقات يكتفي بفك هذه الالتصاقات، أما حين وجود أسباب أخرى كالأورام المعوية أو خارج المعوية فيوجه العمل الجراحي لاستئصال العروة المصابة بالورم الساد أو إزالة الأورام الضاغطة. وإذا كان الانسداد ناجماً عن احتباس عروة معوية ضمن كيس فتق فإن العمل الجراحي يوجه نحو تدبير كل من الانسداد والفتق معاً.
لا يمكن في بعض الحالات إجراء عمل جراحي جذري لتدبير سبب الانسداد، وقد يلجأ الجراح آنذاك لإزالة الانسداد إسعافياً ريثما يتم تحسن حالة المريض العامة وذلك بإخراج عروة معوية قبل منطقة الانسداد إلى سطح الجلد كشرج مضاد للطبيعة (فغر القولون) colostomy، كما هي الحال في بعض حالات انسدادات المعي الغليظ المنخفضة. ويجرى التداخل الجراحي الجذري في مرحلة لاحقة عندما تسمح حالة المريض.
2ـ الانسداد الخذلي (علوص شللي) ileus أو الوظيفي: ويحصل نتيجة اضطراب الحركة الحوية في جدار المعي التي تؤدي إلى انسداد وظيفي بالمعي.

خذل معوي "غاز في العرى المعوية الدقيقة والغليظة"

يشاهد الانسداد الخذلي على نحو منوالي بعد العمليات التي تجرى على البطن laparotomy وتختلف مدة استمراره حسب نوع العمل الجراحي المجرى، فعلى سبيل المثال يتوقع حدوث الخذل عند مريض أجري له استئصال مرارة مدة قد تصل 24-48 ساعة بعد العمل الجراحي، أما إذا أجري للمريض استئصال قطعة من القولونات فيستمر الخذل مدة قد تصل إلى خمسة أيام بعد العمل الجراحي.
من العوامل التي ثبت شأنها بإطالة زمن الخذل المعوي: أذيات النخاع الشوكي وحدوث الأورام الدموية خلف الصفاق (البريتوان)، ونقص بوتاسيوم الدموقصور الغدة الدرقية، وطول فترة استخدام المسكنات المورفينية، والأخماج الجهازية والتهابات الصفاق.
ـ التشخيص: لما كان الخذل يشاهد بعد العمليات الجراحية على البطن يجب أن تجرى الاستقصاءات لتفريقه عن الأسباب الأخرى للانسداد، وذلك إذا استمر الخذل مدة أطول من المتوقع سريرياً. ومن الفحوص المجراة: صورة بطن بسيطة بوضعية الوقوف تُظهر وجود غاز بالعرى المعوية الدقيقة والغليظة، والاستعانة بالصور الظليلةcontrast films لمراقبة عبور المادة الظليلة ضمن المعي، وكذلك التصوير الطبقي المحوري CT-scan الذي يفيد لتحري الآفات الأخرى المرافقة التي قد تسبب الخذل المعوي مثل التجمعات القيحية داخل البطن.
ـ التدبير: يمكن الوقاية من حدوث الخذل المديد بعد العمل الجراحي باتباع الدقة في العمل في أثناء التداخل الجراحي، وباستخدام أقل ما يمكن من المسكنات المورفينية، وإصلاح اضطرابات الشوارد بعد العمل الجراحي وخاصة منها نقص البوتاسيوم. كما يجب أن يبحث عن الأسباب التي قد تؤدي إلى تطاول فترة الخذل عند حدوثه كأخماج داخل البطن ومعالجتها على الفور.

عرفان العواي

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

المفصل (تشريح وفيزيولوجية-)

المفصل joint أو articulation هو المكان الذي يلتقي فيه عظمان أو أكثر. وينطبق هذا التعريف على غالبية المفاصل في الجسم، إلا أن بعض المفاصل تتم بين مكوِّنات غضروفية، كما في مفاصل الحنجرة. بعض المفاصل خالية من الحركة، وهي المفاصل الليفية fibrous؛ وبعضها يتحرك قليلاً، وهي المفاصل الغضروفية cartilaginous؛ وبعضها الآخر يتحرك بحرية، وهي المفاصل الزليلية synovial.
الحركات الممكنة في المفاصل الزليلية

الحركة	التعريف
القبض (الثني أو العطف) flexion	انثناء عادة ما يكون نحو الأمام ولكنه يحصل أحياناً باتجاه الخلف كما في مفصل الركبة
البسط extension	استقامة أو انحناء نحو الخلف
التبعيد abduction	الحركة بعيداً عن الخط الناصف للجسم
التقريب adduction	الحركة نحو الخط الناصف للجسم
الإحاطة circumduction	اجتماع في آن معاً للقبض والبسط والتبعيد والتقريب
الدوران rotation	حركة حول المحور الطويل للعظم
الكبّ pronation	إدارة راحة اليد نحو الخلف
الاستلقاء supination	إدارة راحة اليد نحو الأمام
الانقلاب إلى الداخل inversion	إدارة أخمص القدم نحو الداخل
الشنف eversion	إدارة أخمص القدم نحو الخارج

أنماط المفصل
تصنف المفاصل تبعاً لبنيتها وإمكان الحركة فيها في ثلاثة أنماط رئيسة هي:
1ـ المفاصل الليفية أو الثابتة fibrous or fixed joints: هذه المفاصل غير متحركة وتحوي نسيجاً ليفياً بين العظام المتقابلة، ومثال ذلك المفاصل بين عظام الجمجمة المعروفة بالدروز والمفاصل بين الأسنان والأسناخ السنية الكائنة في العظمين الفكيين.
2ـ المفاصل الغضروفية أو قليلة الحركةcartilaginous or slightly movable joints : توجد بين نهايات العظام المشكِّلة للمفصل وسادة مكونة من غضروف ليفي fibrocartilage، مما يسمح بحركة خفيفة ناجمة عن انضغاط الوسادة الغضروفية. ومن الأمثلة على ذلك ارتفاق العانة والمفاصل بين أجسام الفقرات.

مخطط البنية الأساسية لمفصل زليلي

3ـ المفاصل الزليلية أو حرة الحركة synovial or freely movable joints: للمفاصل الزليلية خصائص مميزة تمنحها طيفاً واسعاً من الحركات، وهي تصنف بحسب مدى الحركة الممكنة أو شكل الأقسام المتمفصلة من العظام المعنية في:
ـ المفاصل الكروية ball and sockets joints: يتمفصل فيها رأس كروي الشكل من أحد العظام مع جوف كروي من عظم آخر، مما يمنح الحركة مدى واسعاً يشمل القبض (الثني أو العطف) flexion والبسط extension والتقريب adduction والتبعيدabduction والدوران rotation والإحاطة circumduction. مفصلا الكتف والورك هما مثالان على هذا الأنموذج من المفاصل الزليلية.
ــ المفاصل البكرية hinge joints: تسمح هذه المفاصل بحركتي القبض والبسط فقط، كما في مفاصل المرفق والركبة والكاحل والمفصل بين الفهقة (الأطلس) والعظم القذالي والمفاصل بين سلاميات أصابع اليد والقدم.
ـ المفاصل الانزلاقية gliding joints: تنزلق سطوحها المفصلية أحدها على الآخر، كما في المفصل الأخرمي الترقي (الترقوي) والمفصل بين عظام الرسغ (في اليد) وعظام الرصغ (في القدم).
ـ المفاصل الأسطوانية pivot joints: تتم الحركة حول محور واحد، كما في المفصلين الكعبريين الزنديين القريب والبعيد والمفصل بين الفهقة (الأطلس) والناتئ السني للمحور.
ـ المفاصل اللقمية والسرجية condyloid and saddle joints: تحصل الحركات حول محورين مما يسمح بالقبض والبسط والتبعيد والتقريب والإحاطة، مثلاً في مفصل الرسغ والمفصل الصدغي الفكي والمفاصل السنعية السلامية والمفاصل المشطية السلامية.

مقطع جبهي في مفصل الكتف الأيمن

خصائص المفصل الزليلي
تتميز المفاصل الزليلية بالخصائص المشتركة الآتية:
ـ الغضروف المفصلي: تكون أجزاء العظام المتقابلة مغطاة بغضروف غالباً ما يكون زجاجياً. يوفر هذا الغضروف سطحاً مفصلياً ناعماً، ويتصف بمتانة كافية لامتصاص قوى الضغط وتحمل وزن الجسم، ويتلقى تغذيته من السائل الزليلي. يصبح الغضروف أقل ثخانة ومرونة مع تقدم العمر.
ــ المحفظة: يحاط المفصل بملاءة من نسيج ليفي تغلق المفصل وتجمع بين العظام المتقابلة. تتصف المحفظةcapsule برخاوة تسمح بحرية الحركة، وهي في الوقت ذاته قوية على نحو كاف لمقاومة الإصابة.
ــ الغشاء الزليلي synovial membrane: يتألف من خلايا ظهارية تبطن المحفظة وتفرز السائل الزليلي.
ــ السائل الزليلي synovial fluid: هو سائل لزج كثيف يشبه قوامه قوام بياض البيض، تفرزه الأغشية الزليلية ضمن الجوف الزليلي synovial cavity، ويتصف بالخصائص الآتية:
- يزود البنى الكائنة داخل جوف المفصل بالمغذيات.
- يحوي البالعات التي تزيل الجراثيم وأنقاض الخلايا.
- يعمل كمزلِّق.
- يحمي نهايتي العظمين من انفصال أحدهما عن الآخر، بشكل يشبه فعل قطرات ماء قليلة بين سطحي لوحين زجاجيين.
توجد في بعض المفاصل، كالركبة مثلاً، أكياس صغيرة من السائل الزليلي تدعى بالأجربة bursuae. وهي تعمل كوسادات تمنع الاحتكاك بين العظم والرباط أو الوتر أو الجلد، عندما يكون العظم الداخل في تشكيل المفصل قريباً من السطح.

العضلات التي تحرك مفاصل الطرف العلوي أ- منظرأمامي ب-منظر خلفي

البنى خارج المحفظة
تزوِّد الأربطةُ ligaments التي تتحد بالمحفظة معظمَ المفاصل بثبات إضافي.
تزود العضلات muscles أو أوتارها tendonsالمفاصلَ المتحركة بثبات ومطوطية. عندما تتقلص العضلة يقلّ طولها فتشد أحد العظمين نحو الآخر.
التعصيب والتروية
تتلقى المحفظة المفصلية فروعاً من الأعصاب والأوعية التي تسير في جوار المفصل والتي تعصب العضلات المحركة للمفصل.
المفاصل الرئيسة في الأطراف
1ـ مفصل الكتف shoulder joint: يتشكل هذا المفصل الكروي من الجوف الحقّاني للعظم الكتفي ورأس عظم العضد، ويُطلق عليه أيضاً اسم المفصل الكتفي العضدي scapulohumeral joint. تكون المحفظة رخوة كثيراً في الأسفل بغية السماح بحركة حرة في الحالة الطبيعية في هذا المفصل. يتعمق الجوف الحقاني بوساطة إطار من غضروف ليفي يُسمى الشفا الحقاني glenoidal labrum ويحقق ثباتاً إضافياً من دون تحديد الحركة. يمتد وتر الرأس الطويل للعضلة ذات الرأسين العضدية عبر جوف المفصل. أهم الأربطة هي: الرباط الغرابي العضدي coracohumeral، الممتد من الناتئ الغرابي للعظم الكتفي إلى عظم العضد، والأربطة الحقاّنية العضدية glenohumeral التي تتحد مع المحفظة وتقويّها.
يمكن لثبات المفصل أن يضعف إذا قُطعت هذه الأربطة مع وتر ذات الرأسين نتيجة خلوع متكررة في المفصل.

مفصل المرفق والمفصل الكعبري الزندي القريب أ-مقطع جبهي ب-مقطع في مفصل المرفق مع قبض جزئي للمفصل،منظر جانبي

ـ الحركات:
- القبض (العطف أو الثني) flexion: تقوم به العضلتان الدالية والصدرية الكبيرة.
- البسط extension: تقوم به العضلتان المدوّرة الكبيرة والعريضة الظهرية.
- التبعيد abduction: تقوم به العضلة الدالية.
- التقريب adduction: تشترك في إنجازه القابضات والباسطات.
- الإحاطة circumduction: تنجزه القابضات والباسطات والمبعدات والمقربات، وتعمل بالتسلسل تبعاً لشكل الإحاطة اللازمة.
- الدوران الإنسي medial rotation: تقوم به الصُدرية الكبيرة والعريضة الظهرية.
- الدوران الوحشي lateral rotation: تقوم به الألياف الخلفية من العضلة الدالية.
2ـ مفصل المرفق elbow joint: يتشكل هذا المفصل البكري من بكرة العضد ورؤيسة الثلمة البكرية للزند ورأس الكعبرة.
تتألف البنى الكائنة خارج المحفظة من أربطة تقوي المفصل.
ـ الحركات:
- القبض: تقوم به العضلتان ذات الرأسين والعضدية.
- البسط: تقوم به العضلة مثلثة الرؤوس العضدية.
3ـ المفصلان الكعبريان الزنديان القريب (أو العلوي) والبعيد (أو السفلي) proximal and distal radioulnar joints: يتشكل المفصل الكعبري الزندي العلوي من تقابل محيط رأس الكعبرة والثلمة الكعبرية للزند، وكلاهما واقع داخل محفظة مفصل المرفق، حيث يدور رأس الكعبرة في الثلمة الكعبرية للزند. أما المفصل الكعبري الزندي البعيد فهو مفصل أسطواني يقع بين النهاية البعيدة للكعبرة ورأس الزند.

منظر أمامي لمفصل الرسغ

منظر أمامي لمفصل الورك

ـ الحركات:
- الكبpronation: تنجزه العضلة الكابة المدوّرة.
- الاستلقاء supination: تقوم به العضلتان الاستلقائية وذات الرأسين.
4ـ مفصل الرسغ wrist joint: هو مفصل لقمي condyloid واقع بين النهاية البعيدة للكعبرة وعظام الصف الأول من عظام الرسغ. هناك قرص مكون من غضروف ليفي أبيض يفصل الزند عن الجوف المفصلي ويتمفصل مع عظام الرسغ.
ـ الحركات:
- القبض: تقوم به العضلة قابضة الرسغ الكعبرية والعضلة قابضة الرسغ الزندية.
- البسط: تنجزه العضلات باسطتا الرسغ الكعبريتان الطويلة والقصيرة وباسطة الرسغ الزندية.
- التبعيد: تقوم به العضلة قابضة الرسغ الكعبرية والعضلة باسطة الرسغ الكعبرية.
- التقريب: تقوم به العضلة قابضة الرسغ الزندية والعضلة باسطة الرسغ الزندية.
5ـ مفاصل اليد والأصابع: توجد مفاصل زليلية بين عظام الرسغ، وبين عظام الرسغ والعظام السنعية وبين العظام السنعية والسلاميات القريبة، وبين السلاميات. تحدث الحركات القوية في هذه المفاصل بوساطة عضلات الساعد التي تمتد أوتارها داخل اليد. ويحصل كثير من حركات الأصابع بوساطة عضلات صغيرة كثيرة موجودة في اليد.
6ـ مفصل الورك hip joint: مفصل كروي يشكله الحقّ الوركي ذو الشكل القدحي والرأس الكروي من عظم الفخذ. ويُطلق عليه أيضاً اسم المفصل الوركي الفخذي coxofemoral joint. يتعمق الجوف بوساطة الشفا الحقي acetabular labrumالمكون من غضروف ليفي متثبت في محيط الحق. وهذا ما يضيف ثباتاً إلى المفصل من دون الحد من مدى حركاته. يمتد رباط رأس الفخذ من منخفض صغير في منتصف رأس الفخذ إلى الحق، وهو يحمل وعاءً دموياً إلى رأس الفخذ. توجد ثلاثة أربطة مهمة تحيط بالمحفظة وتقويها، وهي الأربطة: الحرقفي الفخذي iiliofemoral والإسكي الفخذي ischiofemoral والعاني الفخذي pubofemoral.

منظر إنسي لمفصل الكاحل أ- مقطع جبهي ب- الأربطة الداعمة

ـ الحركات:
- القبض (العطف أو الثني): تقوم به العضلات القطنية والحرقفية والمستقيمة الفخذية والخياطية.
- البسط: تقوم به العضلة الأليوية الكبيرة والعضلات السطحية في ناحية الفخذ الخلفية.
- التبعيد: تنجزه العضلات الأليوية المتوسطة والأليوية الصغيرة والخياطية وعضلات أخرى.
- التقريب: تقوم به مجموعة العضلات المقربة.
- الدوران الوحشي: تنجزه العضلات الأليوية ومجموعة المقربات.
- الدوران الإنسي: تنجزه العضلتان الأليويتان المتوسطة والصغيرة وعضلات أخرى.
7ـ مفصل الركبة knee joint: [ر. الركبة (تشريح وتعداد أمراض ـ)].
8ـ مفصل الكاحل ankle joint: مفصل بكري تشكله النهاية البعيدة للظنبوب وكعبُه الإنسي والنهايةُ البعيدة للشظية (الكعب الوحشي) وعظمُ القعبtalus. توجد فيه خمسة أربطة مهمة تقوي المفصل هي الأربطة: الدالي والأمامي والخلفي والإنسي والوحشي.
- الحركات:
- البسط (قبض ظهري) dorsiflexion: تقوم به العضلة الظنبوبية الأمامية مع مساعدة من العضلات الباسطة لأصابع القدم، أي الأباخس.
- القبض (قبض أخمصي) plantiflexion: تنجزه العضلتان الساقيّة والنعلية مع مساعدة من العضلات التي تقبض أصابع القدم.
تحدث حركات الانقلاب الداخلي inversion والانقلاب الخارجي eversion للقدم بين العظام الرصغية لا في مفصل الكاحل.
9ـ مفاصل القدم وأصابع القدم: يوجد عدد من المفاصل الزليلية بين العظام الرصغية، وبين العظام الرصغية والعظام المشطية، وبين العظام المشطية والسلاميات القريبة، وبين السلاميات. تحدث الحركات بوساطة عضلات كائنة في الساق ذوات أوتار تجتاز مفصل الكاحل، وبوساطة عضلات القدم. تحيط بالأوتار التي تجتاز مفصل الكاحل أغمدة زليلية، وهي تنضبط بتماس العظام بوساطة أربطة معترضة قوية. تتحرك هذه الأوتار بنعومة داخل أغمدتها عند تحرك المفاصل. وإضافة إلى تحريكها مفاصل القدم، تدعم هذه العضلات أقواس القدم وتساعد على الحفاظ على توازن الجسم.
يوسف مخلوف